皆さんの施設でも事故報告書などはありますか？それをもとに何か話し合いさ...

Question

皆さんの施設でも事故報告書などはありますか？それをもとに何か話し合いされていたりするのでしょうか。うちの施設でもあるのですが、小さな皮下出血や褥瘡も発見した人が事故報告書を書くことになってます。事故報告書を書くのは原因究明、再発防止のためとわかるのですが、基本はただ書いて終わりです。家族さんがどうなってるのか、と言ってきた時だけカンファレンスが開催されます。その小さな皮下出血の話よりこの前転落事故の方がカンファレンスするべきでは？と思ったりします。

ぱこりん · Answer

お疲れ様です。特養で働いていた時は、ヒヤリハットや事故報告書がありました。小さい事件は該当職員と上司のみで話し合い。報告書に上司がコメントを書いて全員で回覧しつつ、申し送りで全体周知、としていました。大きい事件については回覧や申し送りだけでなくカンファレンスや会議で話し合いをしていました。皮下出血も、もし何回も続くようであれば、その要因が何であるかを突き止める必要があると思います。介護職員の介護技術に問題がないか、環境的要因があるのか、などカンファレンスが必要です。転落事故ももちろんカンファレンスが必要ですね。どちらも何故起きたか、全員で解決策を考えることだと思います。

まさお · Answer

この内容は大切です。個人が事故報告書を書くのに止まっています。ファイルを確認するように申し送りはあります。転落事故に関してはカンファレンスするべきだと思います。

ひまわり · Answer

我が施設は事故、ヒヤリ、ドキッと報告がありますが、月に2回の会議で話し合います。とうしてそうなってしまったのか？スタッフで話し合い改善します。事故が起きてしまった場合は、その日にご家族様にお詫びの連絡をユニット長がします。

鬼 · Answer

一応毎回、事故報告書を元に他部署スタッフとミーティングを開き原因究明や対応策を話し合ってます。2週間後までに対応策を評価して終了って感じです。

マイページ · Answer

事故報告は施設で同じ事故をおこさないようにするにはどうしたら良いのか話し合い、全職員に通達するものです。ヒヤリは事故に繋がらないために、予防策を考えるための大事な報告書です。と同時に施設のあり方やケアに対する意識度がわかるものですよね。事故の予防策は色んな角度から導き出します。スタッフ不足や過労はないか、知識不足、利用者の問題、施設環境など。家族が言ってきた時だけカンファは違うかと思います。後々になってあの時の内出血から、皮膚剥離し菌が入って受診となってしまった。そうなっ時、その責任は誰がとるのでしょうか？その後のリスクを考えてみてください。あと、事故報告書は自分の身を守るものとして大事なものです。その時何をしていたか、どう対応したかを記録しなければなりません。骨折した方がいて警察が入った時がありました。虐待を疑われたのかもしれませんが、認知症の方で、骨折したあと、ベッド上を歩いていまい転落。再度骨折しました。骨折している認識がなかったのです。長々とすみませんでした。どっちも大事にカンファレンスした方がいいと思います😊

にっくねーむ · Answer

うちの施設は24時間以内に第一報（ヒヤリハット）を出し、ユニットと上に報告します。その後、カンファレンスを開いて対応策を検討、第二報を提出とみんなに周知して終結という流れですよ！通院にならないものはヒヤリハット、通院になったものが事故報告書ってイメージでした😅私も転落事故のカンファレンスはいると思います(^_^;)

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