この間、ご利用者様に錠剤１錠を食後に飲んでもらったところ喉に詰まってし...

Question

この間、ご利用者様に錠剤１錠を食後に飲んでもらったところ喉に詰まってしまい、看護師に吸引してもらいました。私のミスだと思いますか？

タルト · Answer

事故だとその看護師などから言われたのでしょうか？介助者が無理矢理飲ませた場合なら…かもしれませんけど、利用者が手のひらからや、スプーンで飲んだら事故ではないようにも思いますが。近頃嚥下に問題があるなら、砕くなど、ユニット内でのカンファや、看護師や医師に相談するべきですよね。

まるみ · Answer

タルトさんと同じで嚥下が落ちている人だとするなら尚更ですが、服用前に一口喉を潤してから服用してもらってますか？乾燥やとろみ剤の影響で喉がカラカラな方が冬は多いんですよ。誤嚥予防を行なっている上での看護師依頼ならミスと思いませんが、何かしら思うところもあるならミスとも言えるのでは無いかと。

やる気のないぬこさん · Answer

お疲れ様です。決まった方法で服用して起きたことなら、誰のミスでもありません。しかし事故報告書は書きましょう。その利用者さんがこういう状況で、適切に対応してても喉に詰まることがありましたよって情報を共有するために必要なので。事故報告書はミスしたから書くのではなくリスクの共有なので、成田さんが情報の発信をして他の職員を助けてあげましょう。

me · Answer

あの…「(服薬用の水に)とろみをつける」と答えていらっしゃるの拝見して気になりましてコメントを失礼します。介護者の判断で飲み物や汁ものにとろみを付けてはいけないと現場で学びました。介護者からの聞き取りと、異業種間のカンファレンスで総合的に判断して、ご家族様の了解が必要だそうです。水からとろみがついた飲み物に変わると、飲み方や食べ方が変化します。とろみありで過ごしていて、とろみがない飲み物を飲んだ時、吸い込みすぎて気管支に水分が入って咽せる事故も起こります。その為、薬の水にとろみがあったりなかったりすると、咽せる可能性が出てきて、誰かだけ服薬の水にとろみを付けていると、これは事故になります。水からとろみが付いた水にする場合、「ADLが落ちた」と表現されます。その為、慎重に協議すべき案件ですし、ケアは統一する必要があります。とろみ粉の量も統一します。施設によって、お茶やスポーツドリンクのゼリーを提供していると思います。これを活用して服薬することは、嗜好の範囲なので、事故にはならない見解でした。しかし先のケアの統一の観点から、他の介護者と揃えていた方が、語弊がないと思います。服薬の際の飲み物の事は、是非、先輩に相談してから実行なさって下さい。

ひろやん · Answer

お疲れ様です。施設ごとの規定にも寄りますが、この場合は ミス でなはいと思います。誰のせいにもしたくはありませんが、その利用者さんの嚥下状態がその日、たまたま悪かった。過去にも何回かあった、もしくは今回の事例から、調剤薬局さんに(効用が変わらないのであれば)錠剤から粉砕してもらい、顆粒にしてもらうなど工夫があると思います。今回の出来事で怖さが残ってしまうかもしれませんが、コツとしては、高齢者の気道系は常に乾燥しがちで、特に冬は乾燥するので、服薬前に水分を摂って喉の通りを良くし、その後に服薬をするなどがあります。こういうケースもあるのだな？と経験と思い、あまり気になさらないようにしてくださいね。誰でも経験すると思います。

紅虎 · Answer

仕方がないと思いますが飲ませた側の責任にはなってしまうとは思います💦詰まるということが起こってしまったので事故だと思います今後は薬半分ずつとか粉砕とか対策を取るしかないですね元々嚥下に不安がある人なら対策をしてなかったとなる場合もありますし…家族に訴えられないように対策としても事故として対応した方がいいと思う

細村磨樹 · Answer

例えば、粉砕してトロミをつけた状態で飲ませなければならない方に一錠そのまま服用させたとか、残ってるお茶で飲んでいただくつもりでいたら想定外に残っていなくて少ない水分で服用させたとか、普段はぬるま湯とか氷水とか飲みやすい水温があるのをそのまま提供したとか、通常の手順や服用条件でお飲みいただいていなかった場合は介助者のミスになると思います。あるいは、お食事中に普段よりむせこんでいたり少しスピードが落ちていたり、なんかちょっと違和感があったけれども飲み込みやすさなどをおうかがいすることなく服用させたとか、姿勢が崩れていたけれども補正せずに服薬介助をしたとかなら、職員要因に該当する可能性があります。前提として、詰まって吸引自体は事故に該当することは間違いないと思いますが、事故＝職員のせいという考え方は正しくありません。事故の場合、介助にミスがなかったかを考えることは当然ですが、ご本人様に事故要因がなかったか、椅子やテーブルの高さがご本人様のお食事や服薬される状態として適切だったか、テレビがついていてお食事や服薬に集中できない状況はなかったかなどの施設の環境に事故要因はなかったか、と多角的に事象を捉えて対策を考える必要があります。対応した看護師や他の職員から介助のダメ出しはされたことと推測します。それは真摯に受け止めざるを得ないし、次からはしっかりと注意するとして、自分のせい以外にどんな原因があったのか、その原因に次回からはどんな対策ができるのかを考えないと、再発防止に繋がりません。むしろ、手順は完璧だったはずなのにまた事故が起きてしまったとどんどん自己肯定感だけが削られていくだけです。他責思考になるのは困りますが、エネミーもダメです(＞＜)

事故？インシデント？

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