「記録」のお悩み相談（14ページ目）

口頭指示についてどう思いますか？ 私の病院では土曜の午後〜日・祝など常勤Drがいない時に、Drの指示が必要な場合（例　患者の拒薬など...）そのDrの携帯に電話することが多いです。 確かに、その患者の状態を知っているのは常勤Drとは思いますが、『何の為の当直Drなの？』となります。 いくら常勤といえど、口頭指示に従うのが嫌です。因みに電話をするようにいうのは師長です。万が一、何かあった場合Drが『そんな指示は出してない』と言われたら、看護師人生終わりだし。 2つ質問があります。 １，皆さんの病院では口頭指示はありますか？ ２，口頭指示を頂いて、勿論それは記録に残しますが、万が一、『そんな指示は出してない』と言われた場合、看護師の記録は有効になるんですか？ 長くなりましたが、意見を頂戴できたらと思います。（1のみの回答だけでも構いませんのでよろしくお願いします。）

免許医者記録

パソコンが大の苦手な私、ほとんど出来ないのに等しい💦今の職場は指示も記録も紙媒体だから良いんどけど。転職希望だから転職したら、電子カルテになるだろうし😱出来るか不安だよ💦

カルテ記録転職

MIの患者さんが緊急カテをやるという連絡を受け､先輩と一緒にカテ室におりて薬品詰め・VSの観察や記録を行っている途中に突如急変｡寒気と酷い胸痛を訴え､一気にHR160台に上昇｡モニターを見ると､ST上昇からVTに変化｡VSも崩れ始め､DC・救急カートの準備､先生から色々薬品指示を受けましたが､余りの緊張感と焦りで手が震え何をしたらいいのか分からなくなってしまい...｡遂には先生に｢早くしろ！！｣と怒鳴られてしまいました｡幸い､一緒におりてくれた先輩や病棟にいた他の先輩達にフォローしていただきその場を切り抜け､VSも安定し無事にカテは終わりました｡ 怒鳴られた事がショックというより何も出来ない自分に悔しさと怒りが込み上げ､カテ中なのに涙が溢れてしまいました｡｢大丈夫！VS落ち着いたでしょ？一呼吸おいて大丈夫だから｣と先輩に言われ､すごく安心し気持ちを落ち着かせることが出来ましたが...｡ 患者さんが急変したというのに何も出来なかった自分が本当に悔しくて堪りませんでした｡一体､私は何の為に看護師になったのか分からず､ため息しか出ません｡あまりネガティブに考えたくはないのですが､気分が落ち込みぱなしです｡もう2年目になるというのに何も成長していないと痛感しました｡すみません､ただの独り言です...､

モニター急変記録

今更ですが、患者さんが亡くなった時、心電図モニターは記録をとったら、すぐに消しますか？

モニター心電図記録

4月から働いてる新人男性看護師です。 8月から本配属で第3希望の今の病棟に働いてるのですが辛いです。 今の病棟は、3年連続で新人男性看護師が辞めたり他の病棟に異動するなど男性看護師に対して風当たりが強いです。 他の女性同期が記録が遅かったりすると注意くらいなのですが、僕が遅いと大きな声で言われたりします。この前はプリントを渡されるときに、机に叩きつけられ渡されることもありました。 本配属されたのでどうにか頑張ろうと、めげずに毎日必死で先輩達に迷惑がかからないようにし、わからなかったら質問したり、自分の態度が悪いのかなと思い気をつけたり、しっかりやっていこうと思ってやってます。 ですか、毎日気分が落ち込みこれ以上メンタルが持つかわかりません。 看護師は、辞めたくなく第1希望だった病棟に移りたいのですが、そんな人達のために異動するのは嫌だと 思ってしまいます。

配属男性同期

誰にも吐き出せずにいます。 新卒で入職した今の職場。毎日が多忙すぎて定時で帰れたことはここ半年で1.2回です。 受け持ちは10人前後です。毎日3時間程度は当たり前で周りも同じくらい残業しています。 残業は、仕方ないと思いますが日数が経つにつれ任される業務も増えてきました。 入院やプライマリーナースなど、わからないまま受け持ち、忙しさから夜勤から送られた必要な観察もできないこともあります。 朝計画を立てる時は必ずこれはやろうと思っているのに気づけば夜勤者が来てあやふやな送りをしてイラつかせてしまう毎日です。 この観察できてない、これも日勤帯の様子伝えたかったのに、発熱の対応したいのに、転倒予防できてない、などできていないことが多くて一日何をしてたのだろうと辛くなります。 記録を書くにもなかなか進まず、仕事をなめてるのかと上司より言われてしまいました。全然なめてないのに、、、。 もっと観察したい、患者さんのために働きたいと思いながらも患者との関わりも少なくなっています。 もう半年も過ぎたのにわからない業務もたくさんあり、今まで疑問に思ったことはないの？と言われると日々忙殺されて頭が回らず周りに目を向ける余裕がないと感じました。 やはりどこの職場もそうなのでしょうか？ 休みも、あの時こうしていればと考え事ばかりしてしまい心が休まりません。

転倒予防記録

今日夏休み明けですごくどきどきしながら仕事に向かったし不安だったけど、自分なりにはできた！できないこと多々ありすぎるけど！ フォローの先輩に何ができてなくて、今から何やるっていう報告も随時できたし、評価多かったけどたくさん記録書いた！ ほんとにまだまだだけど、先週の自分よりは満足してます。 明日は苦手な夜勤だけど頑張ります！

プリセプティ記録大学病院

退勤するときに確認するようにはしているけど、家に帰ってからやり忘れた仕事を見つけてしまう… 記入漏れとかチェック忘れとか。 今日は夜勤者と一緒にチェックすることを忘れてしまいました…(これに関しては夜勤さんも忘れてたであろう) 声かけ、確認大事ですね。 入職して4ヶ月目だけど業務量が多過ぎてどこか抜けが出しまうのが悔しいです… 明日行くの怖いなぁ……

混合病棟インシデント准看護師

“認知”という言い方について。 私の病院でも、ここでも認知症・認知機能が低下している人のことを、“認知がある”って言う人が多いですよね。 言葉として正しくないし、認知症の名称変更の変遷にも逆らっているし、何より本人・家族が嫌がっているんですよ。 でも、言葉が定着しちゃっているから、理由を説明してダメだよって言ってもなかなか変わらない。カルテにすら書いている始末…。 もう、言うのも疲れてきた…。 何で、みんな“認知”って言うのさーーっ！！

神経内科整形外科慢性期

報告が上手くできません。 思っていることを伝えるのが苦手でどう伝えたら伝わるのかわかりません。 先輩には報告が下手でイライラされている気がします。 どうしたら上手くなりますか？

情報収集申し送り記録

禁煙できる、を看護目標にあげた場合、opにはなにがあがってきますか？自分でも調べましたが、参考までに教えてください。また、喫煙以外のストレスコーピングで運動と深呼吸をあげたのですが、おかしいですか？

記録実習看護学生

前提として、私の偏見、私の所だけの事かもしれませんが、大学病院からの看護サマリーの情報の薄いこと薄いこと。 Ｄr.のサマリーみれば分かることばかり。 私は患者さんのことが知りたいの！ 家族のことが知りたいの！ “看護”が知りたいの！

情報収集申し送り記録

看護学校2年生です 基礎1では記録物に苦戦し寝れませんでした 実習で0時までには寝れるようになりたいのですが、何をどうしたらいいかもわかりません。 ちなみに基礎2は11月にあり、少しだけ時間があります 今からでもした方が良いこと、持ち物、コツ何でも教えてください！

記録看護学校実習

輸血についての看護記録で気をつけるポイントは何があるでしょうか？ オペ室2年目です。 外回りで担当していた患者さんの看護記録について、輸血・アルブミン投与されたのにそのアセスメントをしていなかったことについて先輩から注意され、たしかに｢なぜ輸血がいったのか｣｢結果どうなったのか｣などの記録が出来ていなかったことを反省しています。 輸血について、認証などの処理に追われてしまい意味を理解することが後回しになっていました。 しかし、輸血される理由としてHbが低いことや凝固能が低いことくらいしか分からず、他にも項目があるかと思いますがどう調べていいのか行き詰まっています。

看護記録輸血アセスメント

新人さん、夜勤始まりましたか？ 私の病院では、先輩とダブルでの夜勤が始まりました。 夜勤で長い時間一緒にいると、「え…。日勤でもそこスルーしてたの？マジか…。」と、思うことが多々ありちょっとガックリ（指導者やプリに対しても）。 でも、まだ働きはじめて3ヶ月ちょいで夜勤も始まったばかり。 あんまり突っ込んではいませんが、 ホンマはあかんねんでっ！！

情報収集申し送り記録

看護師7年目。今まで旦那の転勤の関係で3回くらい転職したけどどこも電子カルテで紙カルテ未経験な状態でした。今回の転勤は時期が悪くて良い求人がなく紙カルテのところに入職となりました。脳外科急性期なのですが、今まで電カルしか触ったことがなく急性期で紙カルテ使っているという効率の悪さにびっくりしています。 そして私自身、パソコンには慣れているのでブラインドで早く打てるのものの手書きはめっぽう弱くて字が達筆なうえ、パソコンなら打っても消して文章修正できますが手書きは書き直しが効かないので一発勝負なのがすごくストレスです。（直せるものの二重線で消したり文章構成考えるのが面倒） 無駄な書類が多いし必要な書類はいちいち名前書いて挟み込まないといけないし、情報収入がしにくい。そしてドクターの字が読めない。看護師もですが。PTなどの他職種の情報がカルテにないので情報共有が難しい。 紙カルテはコストは安いかもですがやはり効率的な面では最悪に思うのですが慣れるものなんでしょうか。 慢性期や療養など動きが少ないところはまだいいですが、急性期こそ電カル導入すべきだと思うのですが。 紙カルテが嫌すぎて辞めたくなります。実際それで辞めたという方はいらっしゃるのでしょうか。

記録辞めたい急性期

家に帰ってからもモヤモヤがおさまらず 何かミスをしていないか、記録抜けがあるんじゃないか、先輩に迷惑をかけていないか。 退職することになり病棟に未練はなく、なんなら気負わずにやってりゃいいじゃないと気持ちが楽になったはずなのに… どうしてこうも色々考えてしまうんだろう ミスがないように何回もチェックしてもそれでも不安で不安でモヤモヤして どうしてこんなに弱いんだろう

記録退職先輩

一年目の仕事が遅いせいで、残業しちゃう先輩ってどうゆう気持ちなんですかね。 先輩に記録を手伝ってもらい、なんとか1時間半ほどの残業で帰れたのですが、帰り際ありがとうございましたと伝えると私明日は早く帰るから（笑いなし）と言われました。更衣室まで一緒に行ったんですが更衣室の扉をバーーンといかにも物に当たるように開けていてショックでした。別れ際にお疲れ様でしたと挨拶すると普通に無視をされました。私もわざと記録を残していたわけじゃないし、今日は少しイレギュラーなことが多く時間通りに動けなくて記録ができなかっただけなのに、すごく自分に対して悲しいです。そして先輩の態度にもびっくりしました。 ずっと前に、別の先輩看護師に、自分が容量わるくてできなかった仕事を先輩にお願いするのが申し訳ないと相談した時、私も1年目のときはいろんな先輩にお願いしたしいっぱい迷惑かけてきた。だから私が今度は先輩として一年生を助ける番なの、だからあなたも今は頼りなさい。そしていつか先輩になったら、新人さんを助けてあげなさい。と助言を受けました。 新人に対する感情は人それぞれなんだと思いますが、一年目のせいで仕事が遅れたり残業することに対して皆さんはどう考えますか？？ それと、もし残業になってしまった場合先輩に対してどうゆう対応をすればいいですか？私の今日の行動は間違ってますか？ 長くなりましたが知りたいです。

インシデント記録やりがい

超過勤務について 勤務が時間内に終わらないからとタイムカードを押してから 続きをやる先輩がいます。 主に記録なんですが、業務は代わったり手伝ったりできますが、記録は代わりにはできないため残業はしかたないのかな？とは思いますがタイムカード押してからというのがわかりません。 急変や緊急入院とかない場合ですが、時間内に終わらない業務内容、量が問題なら改善する必要があると思うんですが、病棟がそんな雰囲気ではなく、 時間内に終わる人もいるから その先輩の問題なのかな？とも思えるし… タイムカード押してから残業する人は半々ぐらいです。 師長は何も言いません。 皆さんのところはどうですか？

記録残業病棟

クレーム対応についてです。 もし自分が他スタッフのクレームを 受けた時に、それを経時記録に残しますか？ 色んなスタッフが自由に閲覧できる記録上で 記載することは個人的にあまり良いと 思わなくて直接、本人に話して伝えますが みなさんはどうします？？ 記録にそのまま残しますか？

記録病棟

私のプリセプター、かなりストイックで仕事できるのですが、私にも同じものを要求してくるのが辛いです。 私は理解力もないので、言われた説明が理解できなかったりすると、え、、？？と本気で引かれます。たまにヤバイな、、とボソッと言われることもあります。 プリセプターに、私は新人の頃できなかったりすると、自分でノート作って徹底的に原因探索して解決策考えてたよ、と言われました。 私は家に帰ってからそこまでする気力がなく、日々の新人用の記録を仕上げるだけで精一杯なのですが、この前ミスを頻発してしまったときに、次の日、自分でノート作ってみたりした？と聞かれました。やってないです、と言うと、なんで？？ってびっくりされました。 やる気がない人みたいで辛いです。。 でも毎日ヘトヘトでそこまでできないんです。 だって毎日振り返り書いてるのに、それにプラスして自分で振り返りノート書くって二度手間な気がして、、、 あなたが仕事できないのはそーゆーとこだよと思われていると思います。。 みなさんは新人の頃、どうやって苦手克服してましたか？

記録プリセプター新人

今日はほんとにだめな日でした。普段より受け持ちが少なく6人でそのうち寝たきり2人だけだったのに全然時間が足りなかった、、午前中もギリギリで、採血を忘れるインシデント。午後も全然止まってる時間はなかったのに記録かまったくできてなく、先輩に助けてもらう形になったんですが、え？まだこれも終わってないの？とか、できてないことに対して注意を受けすごく落ち込んでます。いつもできていることができなくなってて自分でもショックです。なんで今日はだめだったのか考えても何がだめだったか分からないです。今日は今までで一番看護師を辞めたいと思いました。気持ちの切り替えがなかなかできないタイプで、明日からの仕事にも今日の失態を引きずってしまいそうです。頑張れない。😭

インシデント記録やりがい

最近毎日辞めたいって思うようになりました。 現在市立病院の急性期病棟で働いています。 入職当時は頑張ろう！と思いがむしゃらに仕事をして 今年の新人はやる気あるねー！と褒められていたのですが、 6月に入り、基礎が出来ていない、コミュニケーション能力が低い、日本語がおかしい、患者さんの気持ちを考えられていない、指示の受け間違いがある、リーダーに相談ができていないなどを指摘されるようになりました。 ここがクリアできないと受け持ち人数を増やせないとのことで、6月中旬までは4人受け持ちのままでした。（本来であれば中旬には6人受け持ち予定だった） さて指導されたことに答えようとしてあれやこれやと頑張っていますが、なんだか上手くいかず、4人から3人へ。3人から2人へと受け持ちを減らされ。受け持ちが減らされるとやはりこたえます。その分周りの人の受け持ちが増えるので申し訳なさでいっぱいです。 昨日も2人受け持ちですが、上手くやろうとして空回りし、看護ケアも記録も全然終わりませんでした。というか昼からはまるで夢の中いるようでふわふわした感じに。正直自分が何をやったのか覚えていないんです。 もちろんリーダーからも何やってるの？と。 なんだか夜も寝られず、食事が喉を通らず、笑顔が消え、やめたいとも思うようになりました。 もともとゆったりとした環境で働きたいので、将来的には慢性期病棟の転職とかも考えていますが、転職したところでまた同じことの繰り返しか？と思ってしまいます。 奨学金の都合もあり1年は働く必要がありますが、毎日しんどくて自分を追い詰めてしまっています。 似たような経験お持ちの方いますか？ どう対処していましたか？

呼吸器科記録退職

みなさんは新人の時、どんな風にして勉強してましたか？ 疾患についてテキストなどで学習はしてますが、いざ患者さんをみる時、知識の元観察できてる感じがしなくておそらく勉強もただ書いてるだけになっている気がしてます。申し送りの時も情報が繋がってなくて分からなくて嫌になります。

関連図情報収集申し送り

オムツとおしめ 指しているモノは同じだけど “おしめ”という人のことが あまり好きではありません。 子供扱いをしているような、バカにしているような印象をもってしまいます。 こう感じるのは、私だけでしょうか？

記録コミュニケーション

新人助産師です。 今日、昼過ぎから受け持ちの患者Aがお産になり、その後胎盤測定し、記録する前にもう1人の受け持ちBの顔も見ておこうと思い、訪室したら、嘔吐しており、ちょうど子宮口も開いてきてるし、部屋移動しようと思いました。 ですが、さすがに患者Aの記録も全然終わってなく、産後出血を測る時間が迫っている中、1人で嘔吐の処理やら部屋移動やらやるのは無理だと判断し、ナースステーションで喋って暇そうにしていた先輩に、患者Aの産後出血測るのをお願いしました。 ところがその先輩は、新人なんだから自分でやった方がいいんじゃない？と言い、手を貸してくれませんでした。 結局、全部自分でやりました。その後すぐに患者Bも産まれ、患者Aの記録が一切終わってない中、患者Bの記録も抱えることになってしまいました。 記憶を辿り、この間に採血も抗生剤投与も産後の点滴追加も全部自分でやっていたのでそれも思い出しながら入力し、なんとか1日の勤務を終えました。 新人だからと手伝ってくれないこんな職場でこれから働いていける気がしません。 この指導方針は普通なのですか？新人だからこそ仕事が遅いんだから手を貸してくれてもいいんじゃないですかね、私の考えはおかしいですか？ 本当にこんなことが続くなら働いていく自信ないです。急いでいろんなことをやったので、今日もたくさんミスをしました。。

嘔吐記録受け持ち

新人助産師です。 最近2人受け持ちしてるのですが、全然1人でできません。 いつも誰かがやってくれて、あとで、もう1人の方気が回ってなかったよ、誰かがやってくれると思ってるところあるよねって怒られます。 だって無理じゃないですか？ 夫の立ち合いないから、陣痛きてる時は腰さすったりお尻押さえたりしなきゃなのに、その間にもう1人が緊急オペとかになったらその処置やら記録やら全部自分1人でやるんですよ。 そうこうしてる間にもう1人の方は産まれそうになったりするし、それこそ付き添ってないと墜落産になりかねませんし。 私はまだ入社して2ヶ月で知らないことがいっぱいあるのに、ひとり立ちさせられて、誰も気にかけてくれません。 分からないことは分からないと言わなければ伝わらないし、分からないと言ったところで、みんな忙しいので丁寧に教えてくれないし。結局分からないままやることになります。本当に分からなくて手出しできないでいると、あとで全然できてなかったねって怒られます。 もう本当に無理です。 こんなに早く自立させられるのって普通なんですか？

記録受け持ち新人

看護記録に腹部自腹様と書いてあるのをよく目にしますが、どういう意味なんでしょうか。

看護記録記録