「記録」のお悩み相談（14ページ目）

また院内の看護記録マニュアル改訂させなきゃ… 1人でやるのしんどいし、完成してもあーだこーだ言われんの精神的にくる。むり。

看護記録記録

易感染という言葉がありますが、 易感染とは、どのように判断すればよいのでしょうか…？ どなたか教えていただけますか。

関連図情報収集アセスメント

学内実習が来週から始まりますが、記録が多くてやっていけるか不安でしょうがないです…。

記録実習看護学生

看護計画は、カルテのどこに書いてありますでしょうか…？ 「看護計画」という項目が、どの病院のカルテにも大体ありますか？？又は、看護記録の中に書いてあるのでしょうか？

看護記録看護計画カルテ

看護師2年目です。 一般急性期病棟で働いています。 うちの病院の記録はフォーカスを採用しています。 また、日々忙しくアセスメントをしている余裕がなく、ただただ業務をこなすのに精一杯な感じです…。 言い訳にはなってしまいますが、中々アセスメントをする機会が少ない（余裕がない）ような感じがします。そして私自身アセスメント力があまりありません… アセスメント力はどうしたら上がるのでしょうか？ やはり日々の患者さんをみながらやるのが1番いいでしょうか？ 何か良い教材などありましたら、教えて下さい！

アセスメント記録2年目

訪問看護で働き始めました。 今は同行訪問してます。皆さんどのくらい経つと1人で回りますか⁇ 受け持つ予定の方への看護技術は今の私にも出来る範囲でした。 記録物はパットでその場で入力で、入力に関しては教えてもらえたら、なんとかできそうな感じです。 訪問先に行く方が道がわからない為不安が大きいです。

看護技術記録訪問看護

日々の記録を素早く終えるために工夫されていることがあったら教えてください。 医療機関や施設だと、お昼に記録する余裕はあまりないですよね。 訪問時間内にも終わらないからなぁ…。

記録施設病院

仕事定時で帰れたらそりゃ最高だし、理想だし、定時くらいで帰ってる先輩たちもすごって思うけど、意外と記録の抜けが多いんだなあ…仕事はできるしめっちゃリスペクトしてるけど

記録先輩

記録漏れとかを必ずしてしまうのですが、どんな風にみなさんチェックして気をつけてますか、、 ？？

記録

学校の課題があるのにやる気が起きない時、実習中記録物があったり試験勉強や課題をしないといけないのにどうしても眠い時、みなさん何をしてやる気を起こしたり眠気をとばしたりしていますか?

記録専門学校国家試験

皆さんは、１週間に一度必ずズレる事なく評価出来てますか？ズレた時はどのくらいですか？

情報収集アセスメント記録

iBow訪問看護使ってる方いますか？ 教えていただきたいことがあるのですが 看護記録Ⅱを提出した後に、入力し忘れた項目がありやり直す場合の方法をお聞きしたいです ダッシュボードから利用者選択してそのあと右側に4つくらい項目出てきますよね？ PDF 差し戻し 編集 〇〇 ←の4項目でしたかね？ それの差し戻しを押したら入力し直し出来るんでしたかね？ 職場の人に聞けば言いもののこの場で聞いてすみません。 伝えた方も悪く分かりずらくてすみません。

看護記録記録訪問看護

1年目の指導係でベテランの先輩Bと、Aさん(1年目)を指導しています。何日か前にB先輩がAさんについて動き方などを評価する機会があったのですが、不十分な点が結構あったようで(今まで何回も退院処理をしてるはずなのに退院後に余った薬の処理がきちんと出来ていない、検査後で安静の患者なのに起き上がって採血させようとするなどなど)B先輩はAさんに注意したそうです。それからB先輩はAさんにちょっと冷たい？というかちょっと壁がある感じ。。。で他人行儀な感じで会話しています。AさんもちょっとB先輩に色々聞にくい感じになっている様で距離ができているように感じます。私は普通に答えるのですが、今日、私が深夜、B先輩とAさんが日勤で、完全に10時過ぎで私の勤務外なのに日勤のことで分からないことをB先輩がいない時に記録をしている私に聞いたり、薬のダブルチェックを頼まれたのでちょっと戸惑いました。

退院記録採血

実習が始まってから思うことですが、病院の指導者さんと比べ、学校の指導者の方が厳しい気がします。 それに、できる人とできない人で態度が違います。 普段は笑顔の先生が、急に豹変し先生達が決めたスケジュールで進行する指導者や学生のペースに合わせてスケジュールを決める指導者がいるのですが、やはり、きっちりスケジュール通りに決める指導者さんとは性格が合わないようです。3日で情報収集、週末にケア計画まで決めないといけなかったのですが、病棟へ行った後、看護の課題が学校の指導者さんの観点と私の観点が違い、修正が入ってしまったので、修正のために別室に行き一生懸命指導を受けていたのですが、あと少しで終わるところに学校の担当の指導者さんがカンファレンスのために来て、私の記録を見ずに、「もう、記録終わりにして。計画も終わらないなら患者のところに行く意味ないから。」といわれ、ついこの間も「計画も終わらなかったら患者の世話はあなたにはさせられない。」「別にあたなのことを軽蔑してるわけじゃないのよ」と釘を刺されてしまい、自分を負い込んでしまい、実習に行きたくない、そもそも看護師の選択間違っていたのかまでに落ち込んでしまいました。 今まで、出会った大人の方には、嫌われてるよりか、自分の行動や言動を否定されている気がして、実習が怖いと感じます。誉められたことは記憶にありません(先生や親に)。自分が行ったことに対して否定されるのではないか、実習のカンファレンスも自分が発言することで間違ったことを言ったらどうしようと緊張感より、不安と恐怖が重なり、私の番になるとドキドキしてうまく伝えたいことが伝わらず、結果「主旨がわからない」と言われてしまいます。 自分自身を負い込みすぎて、「そもそも看護師に向いてないんじゃないか。」や実習グループで1人で浮いてしまい、「自分は陰が薄いから誰も振り向かないんだ。」と考えてしまいます。実習が上手くいかないのも、看護することは楽しいけど、実習グループや先生がカンファレンスの時間まで振り向いてくれないのが辛いです。 今は一人で悩んで、先生の指導や病棟の指導は入りますが、事前学習と患者の情報収集をしています。学校の先生より病棟の指導者さんが色々教えてくださるので、「学校の先生は何のために実習までついてるんだろう、、？」と不思議に思ってしまいます。 学校の先生は学生の受け持つ患者のケアのフォローに行くのも指導の一つだと思うのですが、学生の精神面までフォローするまでが指導だと思いますが、皆さんはどう感じますか？ (学生は患者の苦痛等を把握と看護ケア、学校の指導者は学生のフォローと学生の精神面のフォロー)

カンファレンス記録指導

なんで実習中で疲れてるのに帰って記録して寝れないんですか？ なんで学生は鬱陶しがられて「学生つけんでほしいわ」って聞こえるところで言うんですか？自分も教えてもらってきてるんじゃないんですか？ なんで勉強しに来てるのにできていないことを見つけてはナースステーションで他の看護師にこそこそ話すんですか？ なんで慣れてない一週間目に「分かるよね？」って分かってる前提で聞いてくるんですか？ なんで学生の時実習を経験してるのにそんなにきつく当たるんですか？ もう嫌すぎてやめたい

記録実習辞めたい

毎日遅刻してくる主任看護師。業務をするにもその日の業務をせず、他の人の業務に手をつけ「やっといたから。こんなやり方じゃダメ。考えられない」ということもあります。 また、通院先へ提出する書類を私が作成していますが、私のいないところで書き直し知らんぷり。日誌も記録物もほぼ書き直し「私は事務業務がいっぱいで忙しいの」と言ってくる始末。 心が病み、退職を希望していますが施設長が首を縦に振らず…耐えてくださいと… ちなみに、主任看護師は57、私は43です。 ずっとこんな感じなのでこの先も一緒に…って考えることができません。私の身体は正直にストレスを痛みで教えてくれます。

記録施設退職

訪問看護をされている方、また経験者の方、訪問看護報告書、計画書はいつ書いていますか？、いましたか？ 私はその時間も込みの給与体系なので、スキマ時間を作ってやってます。

訪看記録訪問看護

明けで入院きて上がるのも遅くなって まだ看護師歴も短い私が抜けなく完璧にできると思うのか あとはやっとくからって言ってくれたじゃん 最低限のことはしてったはずだし 先生からの指示でるの遅かったんじゃん こっちは全部屋回って+アナムネ、サインもろもろやってさ その入院患者も患者でやっかいなやつだし 何分後、何時間後、薬落としてとかさ指示出した方は簡単だよ 明けだから薬局もいねぇーし、取りに行くのはナースなんだよ 今さらいろいろ抜けてるんだよねとか聞きたくないし まぁ人づてで聞いたんですけど、正直それも聞きたくなかったし、何で黙っててくれなかったのかな イライラするし、また眠れないよ 絶対完璧じゃないけど、やることはやっていったし 記録の抜けぐらいあったかもだけど

明け記録辞めたい

元々記録が苦手だったので 早く書けるようになったのは 嬉しいんですけど、逆に暇で どうしよ、、ってなります。 次の訪問まで時間あるしとか 今日はもう訪問終わりだし これからどうしようってなります。 時間が空いてたら他の先輩に同行 させてもらって空き時間を使って 気になったこと勉強したり、、、って 感じでどうしたらいいんだろうって なってます。亡くなられたり新規の利用者さんも 減ってきたりで結構ゆったりしてて逆に 程よい忙しさがほしいので何だかなってなります。 みなさんは平和な日とかどのように過ごしたますか？

記録先輩勉強

脳外患者のMMTの観察方法と看護記録への記載方法を教えて下さい(^^)

看護記録救急外来脳外科

実習についてです。 私は看護学生2年です 領域別実習が12月から始まります。基礎Ⅱのとき私は正直ギリギリ合格でした 原因としては、記録の書き方が分からない、看護過程をよく理解できていないなどと挙げればたくさんあるのですが、意見もあります。 私は毎日出す提出物に対して、先生がペンで間違えているところを指摘されて修正や指導を受けるものだと思っていたのですが、(普通そうじゃないですか？)1回目の提出では何も書かれず指導もされず… 絶対指導無しの記録な訳無いと思って先生の所へ行き、記録に対して間違えているところがあると思うのでそこの指導をくださいという風に言ったところ、どこを指導してほしい？と逆質問され困りました。私的には、そこがどこだか分からないので、間違えている部分を指導して欲しかったのに、そのように言ってもまぁなんとかなるよなどと言われ結局教えてくれず。なのに同じグループの子には先生の方から指導している。そして最後の評価返されたときに、記録の書き方が酷くて落とそうかとも思ったなどと言われ、(今回は特別に受からせてやったというような言い方)本当に実習が辛かったです。自分が記録の書き方や看護過程が理解できていないことはもちろん分かっているし、それなりに自分でもがんばったつもりです。私の聞き方が悪かったでしょうか？でもさすがに指導も無しで初めての看護過程、実習で最初から上手にできる人なんていないと思います。(独学でほぼやってる感じでした)それであなたはできていないと言われても怒りしか湧きませんでした。私はどうしたら良かったでしょうか？また、領域別実習に向けて今するべきことがあれば教えてください。

記録実習

受け持ち8人＋入院で帰ってきたのが8時過ぎってやばいですよね？分かってはいるのですが、入院が来るとどうしても入院でいっぱいになってしまい受け持ちの記録まで手が回りません。もちろん元々の受け持ちさんの事はなるべく午前中のうちに終わらせようとは思うのですがそこまでの技術、時間の使い方ができていません。 他の先輩や同期に助けてほしいと助けを求めたいのですが、プリの先輩から1人で出来るようにならないとダメだとよく言われており、1人で頑張らないとと頼ることができません。私だけこんなに出来ないの悔しくて辛くてしんどいです。

記録受け持ち辞めたい

アセスメントがとにかく苦手です。記録に残すことが特に苦手で入院とるのも一苦労です。どのように勉強していくことがより学ぶことができますか？

アセスメント記録1年目

訪問看護されている方。 受け持ち人数は何人ですか？私は週3〜4勤務で、 8人受け持ち担当です。 月末の報告書や計画書が追いつきません(TT) 新規利用者が来て担当になると、 書類作成は増えるし、訪問件数もギリギリ入っていて 仕事は楽しいけど、記録が辛いですー。

訪看記録受け持ち

長期入院の患者さんのカルテに「末梢が入らなくなったからCVを入れた」っていう先生の記録があったのですが、末梢が入らなくなってくるってどうしてなんでしょうか？身体中の血管が治療によって脆くなってくることがあるんでしょうか？

CVカルテ記録

論文など難しくてかっこいい表現はどのようにしたら記録として書けるようになりますか？アセスメントとかを書くときなどに素敵だなと思って

アセスメント記録

訪看始めて二ヶ月. 週一じゃ、記録、報告書、計画書その日に出来ず… もう辞めたくなってきた😅

訪看記録

後輩の看護記録がめちゃくちゃしっかり書けてて勉強してるなあって思った上に私が担当なら書けるんだろうかと不安に。 不安になるなら勉強しろよ！って話なので夜勤終わったらやろう🧐

看護記録後輩記録

何度測っても血圧がうまく測れない患者さんがいて、先輩に相談したらVPC散発してたら血圧は測りづらいと先輩が教えてくれたのですか、どうしてかわかりません。 そもそも血圧って、カフ圧と収縮期血圧・拡張期血圧が同じになった瞬間を記録するもので合ってますか？だとすれば収縮期・拡張期血圧と同じカフ圧になるその瞬間にVPCが起こるなら血圧が測れないのは分かりますが、言うても1分に数回のVPCなのに、何度も連続してそんな奇跡的なタイミングでVPCが出るとは考えにくいのではないでしょうか。 先輩の言っている意味はどういうことかのでしょう？教えていただきたいです🙇‍♂️

記録先輩

胆汁漏の観察項目を記録に書いたのですが、足りてるの？と指摘されました。 記録に書いたものを下記に書くので、不足しているものがありましたらお願いします💧 腹部膨満感、腹痛、嘔吐、腸蠕動、排ガス、排便の性状、ドレーン･チューブ周辺の皮膚状態…。 教科書を書いたのですが、「足りてるの？」ってどうすれば良いか分かりません😖

教科書回復期慢性期