「記録」のお悩み相談（14ページ目）

転職しましたが、職場の方針に疑問を感じ退職を決めました。 2週間前に処方もされていない、指示もない抗精神薬を与薬するように言われ、できないとはっきり断りました。その場は何事もなく過ぎたのですが同様のことが度々あり都度理由も答えて断っていたのですが、ここのやり方だ、と1時間以上個室で指導？されました。念のため指示の有無、処方の有無、口頭での指示受けなども考え看護記録も調べましたがどこにも書いてありませんでした。 医師の指示なく与薬をするように言われたらどうしていますか？そんな職場が他にあるのでしょうか？

記録指導先輩

うちの病院経時記録なんですが、前日の記録みたら便多量って書けばいいのに超便多量って書いてあって、超って表現ダメですが、書いた人が60歳おばんさんでヤバイこの人って思いました。師長にはこの超っ表現ダメですと言いました。 ありえないですよね？

記録

毎日入院多くて入院受けて 受け持ちの部屋もやっとまわり 記録も全然終わってなくて 申し送りして定時過ぎてから記録する 日々！大丈夫ですって答えてるけど ほんとは助けてほしい気持ち

記録一般病棟急性期

愚痴です。 慢性期〜急性期の混合病棟で働いており、全介助の患者さんばかりです。その中で10〜15人程度を1人で受け持ちします。また紙カルテです。 そんな中、記録での残業は病院が赤字のため認めないことになりました。記録を業務時間内に行うために清潔ケアを省くことになりました。 私はそんなことしたくありません。 どう思いますか？？

カルテ混合病棟慢性期

尿の色の言い方とか、例えば淡黄色とか 痰の色の言い方や性状の言い方とか いつも看護記録に書くときにわかりません。 そゆのがのってる本とか、ネットとかありますか？ 嘔吐して緑黒みたいな胃液とか言い回しがわかりません、、

看護記録嘔吐記録

今日、半年振りの実習ではじめて受けもたせて頂いた患者さんのバイタル測定を行いました。緊張で手が震えてしまう程で、バイタル測定の際には聴診器を抑える指の関節音（？）が原因で最初のコルトコフ音がどの音なのかうまく聞き取ることができなかったり… 最悪なのが、脈拍と呼吸回数を連続で見る際には所々触知できるか微妙な脈の触れ方で数値が分からなくなり2回測り直したり…などと散々でした。1番の問題なのが、慌てて患者さんのマンシェットを外していたり挨拶していたということもあり、血圧測定で得た数値をど忘れして曖昧な数値を報告してしまったということです。改めて振り返ると、責任感のかけらもないことをしてしまったと感じています。（泣） そういった場合は、指導看護師の方に伝えて再度測定のお願いをしてもいいのでしょうか？　忙しい様子で、伝えなければいけないと思いつつ自己判断で隠してしまいました。正直に報告した方がいいとわかっているにも関わらず。反省点が多い1日でした。 　皆さまはどのようなタイミングで記録を取っていたりどのように覚えているのか知りたいです。 私は、自分でも忘れっぽいと感じているので色々考えた結果今までは呼吸と脈拍はゴロ合わせで覚えていました。 また、普段聴診をしていて指が安定せず上手く聴診が出来ているが不安であるため、聴診器を抑える際のコツ等があれば教えて頂きたいです。 よろしくお願いします。

聴診器脈バイタル

どうやったら効率よく、ラウンドや記録ができますか？時間内で終わりますか？」

ラウンド記録2年目

帰りが遅いって怒られて、なんでかって考えたときに 患者さんと接してたり患者さんと話したりしてて 記録を書くのが遅くなってるからだと思いました。 患者さんに寄り添っててそこはいいとこだよと言ってくれる人も多かったりしますが、たしかに帰りが遅いのは私も苦痛です。だから記録をリアルタイムで入れられるように頑張ってるつもりです。それでも打ってる間にNCなっていったりしてると終わらんです。 この気持ち、どーしたら…

記録

もうすぐ、患者を受け持つ実習が始まります。 実習着に忍ばせておけるポケットサイズの参考書や、 実習記録や課題に使いやすい参考書はありますか？？ オススメがあったら、ぜひ教えてください！ できれば、情報収集のコツも教えていただきたいです…

関連図情報収集参考書

朝の情報収集の仕方が分かりません。整形・外科で働いています。何の情報をとったらいいのでしょうか。また、看護記録は何日前まで辿りますか？

記録1年目勉強

この頃、記録等の抜けが多く悩んでいます。同じ新人さんや先輩方は抜けがないようにどのようにして対処されていますか？

記録新人病棟

9月から老健で復職となりますが、老健の看護師はどんな仕事内容なのかいまいちピンと来ません。介護施設で仕事をしている方でどういったところが病棟と施設では違いがあるか教えていただきたいです。

復職記録介護施設

問診とバイタル測定の学内実習を昨日までやってきたけど、明日は記録のまとめとスケジュールに書かれています。 記録のまとめ以外のことは明日はやりません。行動目標をどう書いたらいいか困りました…。なんのために、そうするにはどうしたらいいかも一緒に書かないと行けません、、、。 記録のまとめの行動目標なんて…。患者とコミュニケーションをとっていく中で得られた情報から、患者の状態を考えながら記録を書く、とかしか思いつきません。ただ、そのためにどうするのか？と質問されても困ります…。。 どなたか案をください。。。

バイタル記録コミュニケーション

小さくない子どもを育てながら仕事をしています。 子どもが小さい頃は、まだ小さいし、仕方がないと思っていましたが、随分大きくなったのにまだ手がかかるのです。 宿題はいちいち言わないとやらない。 兄弟喧嘩のたびに仲裁の要求。 思いついたら、ずっと話しかけてくる。 ひとりで寝られず、また、寝かしつけてから自分の時間を取ろうとすると、目覚めて起きてくる。 などなど。 そんな中で、仕事をしたり、勉強したりしなければならないのですが…。 皆さんが家で勉強する時間を確保するために、工夫されていることがあったら教えてください。

訪看大学病院記録

今まで4カ所の病院（病棟）経験ありますが、うち3カ所は電子カルテで今いる4カ所目は紙カルテです。初の紙カルテなうえ急性期のためものすごいやりにくく感じます。急性期こそ電カルの方が良いと思うのですが、、、。 そして紙カルテだと医者含め他職種との連携や情報共有がうまくできない。得たい情報がすぐとれない。人によっては字が読めないし医者はもれなく字が汚なて解読できない。誰かがカルテを手にしていたら使えない。無駄な書類が多い。その他デメリットしか思いつきません。紙カルテのメリットって、コストが安い以外になにがありますか？ 次転職するときは電子カルテも必須にしようと決めたくらい紙カルテが嫌すぎて、、、 慢性期とか療養なら良いかもですが急性期で紙カルテはしんどいです

情報収集記録急性期

お笑い芸人の ［天才ピアニスト］の『ますみ』さんご存知ですか？ 臨床経験ありの元＊看護師さんです。消化器科2年、脳神経外科8年、計10年勤めてあったそうですが芸人になる夢を諦めきれず、お笑いの道に。 主に上沼恵美子さんの物真似をされてますがインスタで「看護師あるある」の動画をアップされてます。 学生の実習記録、身近な方や、ここでも、寝れないとか大変と聞いたことがありますが、改めて「こんな感じなんだ。うちの子、大丈夫かなぁ😰」と思いました。病院実習は3年になってからだということですが(うちの子は今大学2年です)

あるある神経外科記録

5日勤最終日は、一番重い部屋だったけど、フォローの先輩も優しく、何事も起きずでとっても早く終わりました、、、 いつもは検温だけで必死だったのに、初めて検温しながら陰部洗浄着替え保清ができて、ああ看護師してるなってとっても嬉しかった。体拭く時に、あったかいタオル当てて患者さんがああ〜って気持ちよさそうにしていてとっても嬉しかった。 報告するときに優しいリーダーさんに、ねえ、今日すっごく良く周れたんじゃない？保清も出来たね！ってポンって肩叩いていただいてめちゃ笑顔になってしまった、、同じチームの先輩に、今日めっちゃ早いじゃん！最高記録なんじゃない？いつも遅いんだから早く帰るんだよ〜知ってるんだぞ〜って言われて（遅いの隠してたつもりがバレてた）また笑顔になってしまった、、 ずっとうまく行かなくて嫌で仕方なくて辞めたくて憂鬱だったけど休み前いい締めくくりが出来ました☺️

プリセプティ大学病院記録

総合病院から転職し、個人クリニックで勤め始めてますが、医師の記録、新患記録など、医師がほぼやりません。個人クリニックとはそんなもんですか？インテーク、経過記録などなど、これは常識ですか？教えてください！！

記録クリニックストレス

上層部より「SOAPでの記録は古い、 今は経時記録でいい」と言われました。 本当なんでしょうか？ よろしくお願いとします。

記録

全然経験浅い人との夜勤マジ何もできない。採血もできない。モニターアラーム鳴っても反応しない。レスピにアラーム鳴っても動かず？ ひたすら動いてたら記録かけえずみ13時7に帰ったてきました。お腹夜勤手当てが腹立つ

モニター手当記録

患者さんに、「痛いですか？」と聞くと 「痛いといえば痛い」とよく返ってきます。 私の祖父もそのような曖昧な回答をします。 こうゆうとき、看護記録に書く時困りませんか？

記録

口頭指示についてどう思いますか？ 私の病院では土曜の午後〜日・祝など常勤Drがいない時に、Drの指示が必要な場合（例　患者の拒薬など...）そのDrの携帯に電話することが多いです。 確かに、その患者の状態を知っているのは常勤Drとは思いますが、『何の為の当直Drなの？』となります。 いくら常勤といえど、口頭指示に従うのが嫌です。因みに電話をするようにいうのは師長です。万が一、何かあった場合Drが『そんな指示は出してない』と言われたら、看護師人生終わりだし。 2つ質問があります。 １，皆さんの病院では口頭指示はありますか？ ２，口頭指示を頂いて、勿論それは記録に残しますが、万が一、『そんな指示は出してない』と言われた場合、看護師の記録は有効になるんですか？ 長くなりましたが、意見を頂戴できたらと思います。（1のみの回答だけでも構いませんのでよろしくお願いします。）

免許医者記録

パソコンが大の苦手な私、ほとんど出来ないのに等しい💦今の職場は指示も記録も紙媒体だから良いんどけど。転職希望だから転職したら、電子カルテになるだろうし😱出来るか不安だよ💦

カルテ記録転職

MIの患者さんが緊急カテをやるという連絡を受け､先輩と一緒にカテ室におりて薬品詰め・VSの観察や記録を行っている途中に突如急変｡寒気と酷い胸痛を訴え､一気にHR160台に上昇｡モニターを見ると､ST上昇からVTに変化｡VSも崩れ始め､DC・救急カートの準備､先生から色々薬品指示を受けましたが､余りの緊張感と焦りで手が震え何をしたらいいのか分からなくなってしまい...｡遂には先生に｢早くしろ！！｣と怒鳴られてしまいました｡幸い､一緒におりてくれた先輩や病棟にいた他の先輩達にフォローしていただきその場を切り抜け､VSも安定し無事にカテは終わりました｡ 怒鳴られた事がショックというより何も出来ない自分に悔しさと怒りが込み上げ､カテ中なのに涙が溢れてしまいました｡｢大丈夫！VS落ち着いたでしょ？一呼吸おいて大丈夫だから｣と先輩に言われ､すごく安心し気持ちを落ち着かせることが出来ましたが...｡ 患者さんが急変したというのに何も出来なかった自分が本当に悔しくて堪りませんでした｡一体､私は何の為に看護師になったのか分からず､ため息しか出ません｡あまりネガティブに考えたくはないのですが､気分が落ち込みぱなしです｡もう2年目になるというのに何も成長していないと痛感しました｡すみません､ただの独り言です...､

モニター急変記録

今更ですが、患者さんが亡くなった時、心電図モニターは記録をとったら、すぐに消しますか？

モニター心電図記録

4月から働いてる新人男性看護師です。 8月から本配属で第3希望の今の病棟に働いてるのですが辛いです。 今の病棟は、3年連続で新人男性看護師が辞めたり他の病棟に異動するなど男性看護師に対して風当たりが強いです。 他の女性同期が記録が遅かったりすると注意くらいなのですが、僕が遅いと大きな声で言われたりします。この前はプリントを渡されるときに、机に叩きつけられ渡されることもありました。 本配属されたのでどうにか頑張ろうと、めげずに毎日必死で先輩達に迷惑がかからないようにし、わからなかったら質問したり、自分の態度が悪いのかなと思い気をつけたり、しっかりやっていこうと思ってやってます。 ですか、毎日気分が落ち込みこれ以上メンタルが持つかわかりません。 看護師は、辞めたくなく第1希望だった病棟に移りたいのですが、そんな人達のために異動するのは嫌だと 思ってしまいます。

配属男性同期

誰にも吐き出せずにいます。 新卒で入職した今の職場。毎日が多忙すぎて定時で帰れたことはここ半年で1.2回です。 受け持ちは10人前後です。毎日3時間程度は当たり前で周りも同じくらい残業しています。 残業は、仕方ないと思いますが日数が経つにつれ任される業務も増えてきました。 入院やプライマリーナースなど、わからないまま受け持ち、忙しさから夜勤から送られた必要な観察もできないこともあります。 朝計画を立てる時は必ずこれはやろうと思っているのに気づけば夜勤者が来てあやふやな送りをしてイラつかせてしまう毎日です。 この観察できてない、これも日勤帯の様子伝えたかったのに、発熱の対応したいのに、転倒予防できてない、などできていないことが多くて一日何をしてたのだろうと辛くなります。 記録を書くにもなかなか進まず、仕事をなめてるのかと上司より言われてしまいました。全然なめてないのに、、、。 もっと観察したい、患者さんのために働きたいと思いながらも患者との関わりも少なくなっています。 もう半年も過ぎたのにわからない業務もたくさんあり、今まで疑問に思ったことはないの？と言われると日々忙殺されて頭が回らず周りに目を向ける余裕がないと感じました。 やはりどこの職場もそうなのでしょうか？ 休みも、あの時こうしていればと考え事ばかりしてしまい心が休まりません。

転倒予防記録

今日夏休み明けですごくどきどきしながら仕事に向かったし不安だったけど、自分なりにはできた！できないこと多々ありすぎるけど！ フォローの先輩に何ができてなくて、今から何やるっていう報告も随時できたし、評価多かったけどたくさん記録書いた！ ほんとにまだまだだけど、先週の自分よりは満足してます。 明日は苦手な夜勤だけど頑張ります！

プリセプティ大学病院記録

退勤するときに確認するようにはしているけど、家に帰ってからやり忘れた仕事を見つけてしまう… 記入漏れとかチェック忘れとか。 今日は夜勤者と一緒にチェックすることを忘れてしまいました…(これに関しては夜勤さんも忘れてたであろう) 声かけ、確認大事ですね。 入職して4ヶ月目だけど業務量が多過ぎてどこか抜けが出しまうのが悔しいです… 明日行くの怖いなぁ……

混合病棟インシデント准看護師