「記録」のお悩み相談（14ページ目）

訪問看護されている方。 受け持ち人数は何人ですか？私は週3〜4勤務で、 8人受け持ち担当です。 月末の報告書や計画書が追いつきません(TT) 新規利用者が来て担当になると、 書類作成は増えるし、訪問件数もギリギリ入っていて 仕事は楽しいけど、記録が辛いですー。

訪看記録受け持ち

長期入院の患者さんのカルテに「末梢が入らなくなったからCVを入れた」っていう先生の記録があったのですが、末梢が入らなくなってくるってどうしてなんでしょうか？身体中の血管が治療によって脆くなってくることがあるんでしょうか？

CVカルテ記録

論文など難しくてかっこいい表現はどのようにしたら記録として書けるようになりますか？アセスメントとかを書くときなどに素敵だなと思って

アセスメント記録

訪看始めて二ヶ月. 週一じゃ、記録、報告書、計画書その日に出来ず… もう辞めたくなってきた😅

訪看記録

後輩の看護記録がめちゃくちゃしっかり書けてて勉強してるなあって思った上に私が担当なら書けるんだろうかと不安に。 不安になるなら勉強しろよ！って話なので夜勤終わったらやろう🧐

看護記録後輩記録

何度測っても血圧がうまく測れない患者さんがいて、先輩に相談したらVPC散発してたら血圧は測りづらいと先輩が教えてくれたのですか、どうしてかわかりません。 そもそも血圧って、カフ圧と収縮期血圧・拡張期血圧が同じになった瞬間を記録するもので合ってますか？だとすれば収縮期・拡張期血圧と同じカフ圧になるその瞬間にVPCが起こるなら血圧が測れないのは分かりますが、言うても1分に数回のVPCなのに、何度も連続してそんな奇跡的なタイミングでVPCが出るとは考えにくいのではないでしょうか。 先輩の言っている意味はどういうことかのでしょう？教えていただきたいです🙇‍♂️

記録先輩

胆汁漏の観察項目を記録に書いたのですが、足りてるの？と指摘されました。 記録に書いたものを下記に書くので、不足しているものがありましたらお願いします💧 腹部膨満感、腹痛、嘔吐、腸蠕動、排ガス、排便の性状、ドレーン･チューブ周辺の皮膚状態…。 教科書を書いたのですが、「足りてるの？」ってどうすれば良いか分かりません😖

教科書回復期慢性期

看護師辞めたいです 使えない使えないばかり言われて、毎日のようにインシデントを起こして、帰りも遅くなって 振り返りも勉強もしなくちゃならなくて もう、時間がない 帰っても心が休まらない もう死んでしまいたい 辛いです 看護師やめて、絵をかく仕事につきたい 大学4年出て、まだ1年経ってないけど、自分に他人のことを世話するなんて無理です 自分のことだってちゃんとできてないのに 転倒、転倒、自己抜去に、無断離院して骨折 私の関わり方が悪いんですよね 私の自立した技術が少ないからいけないんですよね でも6人受け持ちで日々のケアで手一杯なんです 自立を目指すように時間作るなんて無理です 記録だって時間内に終わらないのに もう、無理です 辞めたいです

転倒インシデント記録

外科に勤めている1年目看護師です。処置の抜けは無くなりましたが、オペ当日にしなければいけない記録、オペ1日目に書かないといけない記録などが観察以外に諸々あって、私は大概何か抜けてしまいます。家に帰ってから気づいて、次の日指摘されての繰り返しでダメ認定されたくないし、忘れてしまう自分にも嫌気がさします。記録関連で忘れてしまうことってありますか？その場合どのように対処などされていますか？？

記録外科辞めたい

看護記録に「脈なしVT出現」と記載したら先輩に「VTは普通脈なしだから」と言わせました。 pulseless VTという言葉もあるから VTだけ記載すると脈ありなのかと思っていました。 皆さんはどのように解釈していますか？

看護記録脈記録

4月から精神科病院で勤務予定です。 今は循環器科で6年目です。 転職にむけて勉強しようと思いますが、 皆さんが使われている教材や、お薦めの本があれば教えてください。

記録精神科夜勤

日記みたいに今日やったことを記録して、今日も頑張ったな～って振り返っているんですけど、みなさんも日記みたいに記録している人いますか？ ノートや手帳、スマホアプリなど、使ってるものも教えて欲しいです！

記録勉強新人

最近はサマリーを書いたりと入職してから半年経つと任されることが増えました！ ですが、私自身仕事が遅いのと記録の書き方が完璧にわかっているわけではないのでどうしても定時に上がれないです。なのに、残業ばっかしてる人は月末に名前をあげられてしまいます💦 どうしたらいいのでしようか。 早くやめたい。

サマリー記録入職

急変時の時って医師に対してどのようなことを報告すればいいのか記録はどのように書けばいいのか教わりたいです

急変記録1年目

現在実習に行かせていただいているのですが、グループのリーダーを務めています。 先生や指導者さんとの調整や、カンファレンスの書類作成などにより記録の時間が十分に確保できません… そのため、実習中に記録の書く時間やタイミングの工夫についてアドバイスをいただきたいです😭

カンファレンス記録リーダー

施設勤務1年目です。 利用者の集団検診で1名に肺炎疑いで健診先より連絡があり、専門科を受診するようにと指示がありました。 その方は昨年私が入職したばかりの頃に肺炎で入院しています。それ以前も肺には色々あったと聞いてますが、カルテにその書類や記載はありません。 電子カルテには｢慢性的に肺や胸膜に炎症が起きる体質なので気にしないようにと医師に言われた｣と支援員の記録があります。 本人の現在の状態はバイタル等問題なく普通です。ちなみに昨年の肺炎の時はSpo2が80%前半、肺雑ありでも呼吸苦を訴えず元気に歩行していたような自覚が薄い方です。 そこで呼吸器内科にかけようとしたら施設長や事務所、古株支援員が大騒ぎ。コロナではない証拠を示せ、いつもその人は肺炎疑いは出るけど大した治療されないんだから大袈裟にするなと言われました。施設の評判が落ちるということらしいです。 コロナじゃない証拠って何よ…電カルの慢性的な胸膜の炎症とかもよく分からないのでこの際ハッキリさせたいんですが、当時対応した看護師はダンマリです。私はミスを犯したようなパワハラ的な態度をされたり悪者扱い。呼吸器内科、受診の必要ないんですかね。確かに利用者本人は表面上、元気です。

パワハラアセスメント記録

仕事を手伝わせてくれない先輩 について。 例えば夜勤をしていて、私自身の仕事は落ち着いていて、他のスタッフが忙しそうな時、私は当たり前に手伝おうと思います。その方が効率がいいし、結果夜勤全員の残業が減ると思うからです。 それなのに、私が手伝おうとすると「大丈夫！できるできる！」といって手伝うことを必ず断ってくる先輩がいます。何故なのでしょうか…。 そしてその先輩は必ず夜勤明けに仕事が残っており、記録などを後回しにするため最終的には手伝えない、その先輩にしかできない仕事が残ります。謎の風習で、夜勤終わってても先に帰ることはできないし…。 そして私はいつも「だからあの時手伝うって言ったのに…」と不満を抱えつつ先輩の仕事が終わるのを待ちます。 私が後輩だから、自分の仕事は任せられないと思っているのでしょうか？トイレ介助や体重測定、培養採取や12誘導など私でもできることを山ほど抱えているこの先輩、どうしたら手伝わせてくれるのでしょうか…。 この先輩の心理や、先輩の仕事を上手く引き受ける方法が知りたいです。

HCU循環器科後輩

全ての救急を言うわけではないのですが、私たちは褥瘡とか皮膚トラブルでたら写真撮って記録に残さないとなのですが、ICUやHCUでできた褥瘡とかを何もしないで一般病棟に上げてきて、私たちがその記録を残して。 お前らでできたんだから残せよ！！て言えば良かったあー私たちの仕事増えるだけ、 しっかりしてよ、救急だからって患者のケアは変わらないでしょ、皮膚トラブルあるんですよーじゃない！きちんと処置しろや！！ほんと適当。 愚痴でした。

HCUIC褥瘡

昔から、勉強できないし特に努力もしないけど、要領良くてコミュ力もあってリーダーシップとれる人が嫌いだった。 今私の同期がそれで、ものすごくいい人だけど、さらにジェラシーを感じてしまう。 今日私の同期が、あなたはすごい！新卒なのにここまでできるのすごい！もう1スタッフとして動けてるのすごい！ってベタ褒めされてて隣で私は静かに記録してて、なんだか虚しくなった。

同期記録リーダー

お局様 なに？あの態度ムカつく。患者の前だよ？ PNSだよ？あんた私に転入とれっていったんだよ？ 転入が9時30分だから9時10分から受け入れ準備しながら10時の経鼻栄養前のマウスケアとかして受け入れるのを伝えてしてたのに。転入が9時45分までこないし、来たらすぐCPMの時間。CPMにいったら、ぶちギレはじめて、なにやってるかわからないから、ペアで一緒に動いてよ？10人も一人でみなきゃならないんだから。と。患者の前だけど、、、患者も「大変ね。怖い」って言ってました。転入は一緒にしたら早いって言ってたけど結局、手伝ってもらえず、転入前病棟は、適当過ぎて時間ギリギリに確認になり、時間外に回す羽目に。その場で書かないと行けない内容も記録できず、18時になって皆帰宅してるなか「ごめんね。時間過ぎて」多分本心じゃない。じゃぁ、あんたが転入とりしろよ！後一人で回るとキレそうになった。言ってもPNSだからって言われる。

PNS時間外労働お局

看護師の業務の中で、 Word,Excel,PowerPointを使用する機会はありますか。 また、どれを1番使用しますか？

大学病院記録総合病院

転職活動中です。 金銭面、看護体制、立地等自分の望む条件に近いところを見つけました。唯一のネックが紙カルテだということです。今まで電子カルテでしか働いたことがなく、イメージが掴めません。 今度面接に伺うのですが、紙カルテのデメリットをどうカバーしているのか聞いてみようと思っているので、紙カルテのメリットとデメリットを教えてください。 それにしても｢ハード面整っています｣と謳っておきながら紙カルテって何かのコントでしょうか？笑

回復期記録コミュニケーション

転職しましたが、職場の方針に疑問を感じ退職を決めました。 2週間前に処方もされていない、指示もない抗精神薬を与薬するように言われ、できないとはっきり断りました。その場は何事もなく過ぎたのですが同様のことが度々あり都度理由も答えて断っていたのですが、ここのやり方だ、と1時間以上個室で指導？されました。念のため指示の有無、処方の有無、口頭での指示受けなども考え看護記録も調べましたがどこにも書いてありませんでした。 医師の指示なく与薬をするように言われたらどうしていますか？そんな職場が他にあるのでしょうか？

記録指導先輩

うちの病院経時記録なんですが、前日の記録みたら便多量って書けばいいのに超便多量って書いてあって、超って表現ダメですが、書いた人が60歳おばんさんでヤバイこの人って思いました。師長にはこの超っ表現ダメですと言いました。 ありえないですよね？

記録

毎日入院多くて入院受けて 受け持ちの部屋もやっとまわり 記録も全然終わってなくて 申し送りして定時過ぎてから記録する 日々！大丈夫ですって答えてるけど ほんとは助けてほしい気持ち

記録一般病棟急性期

愚痴です。 慢性期〜急性期の混合病棟で働いており、全介助の患者さんばかりです。その中で10〜15人程度を1人で受け持ちします。また紙カルテです。 そんな中、記録での残業は病院が赤字のため認めないことになりました。記録を業務時間内に行うために清潔ケアを省くことになりました。 私はそんなことしたくありません。 どう思いますか？？

カルテ混合病棟慢性期

尿の色の言い方とか、例えば淡黄色とか 痰の色の言い方や性状の言い方とか いつも看護記録に書くときにわかりません。 そゆのがのってる本とか、ネットとかありますか？ 嘔吐して緑黒みたいな胃液とか言い回しがわかりません、、

看護記録嘔吐記録

今日、半年振りの実習ではじめて受けもたせて頂いた患者さんのバイタル測定を行いました。緊張で手が震えてしまう程で、バイタル測定の際には聴診器を抑える指の関節音（？）が原因で最初のコルトコフ音がどの音なのかうまく聞き取ることができなかったり… 最悪なのが、脈拍と呼吸回数を連続で見る際には所々触知できるか微妙な脈の触れ方で数値が分からなくなり2回測り直したり…などと散々でした。1番の問題なのが、慌てて患者さんのマンシェットを外していたり挨拶していたということもあり、血圧測定で得た数値をど忘れして曖昧な数値を報告してしまったということです。改めて振り返ると、責任感のかけらもないことをしてしまったと感じています。（泣） そういった場合は、指導看護師の方に伝えて再度測定のお願いをしてもいいのでしょうか？　忙しい様子で、伝えなければいけないと思いつつ自己判断で隠してしまいました。正直に報告した方がいいとわかっているにも関わらず。反省点が多い1日でした。 　皆さまはどのようなタイミングで記録を取っていたりどのように覚えているのか知りたいです。 私は、自分でも忘れっぽいと感じているので色々考えた結果今までは呼吸と脈拍はゴロ合わせで覚えていました。 また、普段聴診をしていて指が安定せず上手く聴診が出来ているが不安であるため、聴診器を抑える際のコツ等があれば教えて頂きたいです。 よろしくお願いします。

聴診器脈バイタル