「記録」のお悩み相談（13ページ目）

急変時の時って医師に対してどのようなことを報告すればいいのか記録はどのように書けばいいのか教わりたいです

急変記録1年目

現在実習に行かせていただいているのですが、グループのリーダーを務めています。 先生や指導者さんとの調整や、カンファレンスの書類作成などにより記録の時間が十分に確保できません… そのため、実習中に記録の書く時間やタイミングの工夫についてアドバイスをいただきたいです😭

カンファレンス記録リーダー

施設勤務1年目です。 利用者の集団検診で1名に肺炎疑いで健診先より連絡があり、専門科を受診するようにと指示がありました。 その方は昨年私が入職したばかりの頃に肺炎で入院しています。それ以前も肺には色々あったと聞いてますが、カルテにその書類や記載はありません。 電子カルテには｢慢性的に肺や胸膜に炎症が起きる体質なので気にしないようにと医師に言われた｣と支援員の記録があります。 本人の現在の状態はバイタル等問題なく普通です。ちなみに昨年の肺炎の時はSpo2が80%前半、肺雑ありでも呼吸苦を訴えず元気に歩行していたような自覚が薄い方です。 そこで呼吸器内科にかけようとしたら施設長や事務所、古株支援員が大騒ぎ。コロナではない証拠を示せ、いつもその人は肺炎疑いは出るけど大した治療されないんだから大袈裟にするなと言われました。施設の評判が落ちるということらしいです。 コロナじゃない証拠って何よ…電カルの慢性的な胸膜の炎症とかもよく分からないのでこの際ハッキリさせたいんですが、当時対応した看護師はダンマリです。私はミスを犯したようなパワハラ的な態度をされたり悪者扱い。呼吸器内科、受診の必要ないんですかね。確かに利用者本人は表面上、元気です。

パワハラアセスメント記録

仕事を手伝わせてくれない先輩 について。 例えば夜勤をしていて、私自身の仕事は落ち着いていて、他のスタッフが忙しそうな時、私は当たり前に手伝おうと思います。その方が効率がいいし、結果夜勤全員の残業が減ると思うからです。 それなのに、私が手伝おうとすると「大丈夫！できるできる！」といって手伝うことを必ず断ってくる先輩がいます。何故なのでしょうか…。 そしてその先輩は必ず夜勤明けに仕事が残っており、記録などを後回しにするため最終的には手伝えない、その先輩にしかできない仕事が残ります。謎の風習で、夜勤終わってても先に帰ることはできないし…。 そして私はいつも「だからあの時手伝うって言ったのに…」と不満を抱えつつ先輩の仕事が終わるのを待ちます。 私が後輩だから、自分の仕事は任せられないと思っているのでしょうか？トイレ介助や体重測定、培養採取や12誘導など私でもできることを山ほど抱えているこの先輩、どうしたら手伝わせてくれるのでしょうか…。 この先輩の心理や、先輩の仕事を上手く引き受ける方法が知りたいです。

HCU後輩循環器科

全ての救急を言うわけではないのですが、私たちは褥瘡とか皮膚トラブルでたら写真撮って記録に残さないとなのですが、ICUやHCUでできた褥瘡とかを何もしないで一般病棟に上げてきて、私たちがその記録を残して。 お前らでできたんだから残せよ！！て言えば良かったあー私たちの仕事増えるだけ、 しっかりしてよ、救急だからって患者のケアは変わらないでしょ、皮膚トラブルあるんですよーじゃない！きちんと処置しろや！！ほんと適当。 愚痴でした。

HCUIC褥瘡

昔から、勉強できないし特に努力もしないけど、要領良くてコミュ力もあってリーダーシップとれる人が嫌いだった。 今私の同期がそれで、ものすごくいい人だけど、さらにジェラシーを感じてしまう。 今日私の同期が、あなたはすごい！新卒なのにここまでできるのすごい！もう1スタッフとして動けてるのすごい！ってベタ褒めされてて隣で私は静かに記録してて、なんだか虚しくなった。

同期記録リーダー

お局様 なに？あの態度ムカつく。患者の前だよ？ PNSだよ？あんた私に転入とれっていったんだよ？ 転入が9時30分だから9時10分から受け入れ準備しながら10時の経鼻栄養前のマウスケアとかして受け入れるのを伝えてしてたのに。転入が9時45分までこないし、来たらすぐCPMの時間。CPMにいったら、ぶちギレはじめて、なにやってるかわからないから、ペアで一緒に動いてよ？10人も一人でみなきゃならないんだから。と。患者の前だけど、、、患者も「大変ね。怖い」って言ってました。転入は一緒にしたら早いって言ってたけど結局、手伝ってもらえず、転入前病棟は、適当過ぎて時間ギリギリに確認になり、時間外に回す羽目に。その場で書かないと行けない内容も記録できず、18時になって皆帰宅してるなか「ごめんね。時間過ぎて」多分本心じゃない。じゃぁ、あんたが転入とりしろよ！後一人で回るとキレそうになった。言ってもPNSだからって言われる。

PNS時間外労働お局

看護師の業務の中で、 Word,Excel,PowerPointを使用する機会はありますか。 また、どれを1番使用しますか？

記録大学病院総合病院

転職活動中です。 金銭面、看護体制、立地等自分の望む条件に近いところを見つけました。唯一のネックが紙カルテだということです。今まで電子カルテでしか働いたことがなく、イメージが掴めません。 今度面接に伺うのですが、紙カルテのデメリットをどうカバーしているのか聞いてみようと思っているので、紙カルテのメリットとデメリットを教えてください。 それにしても｢ハード面整っています｣と謳っておきながら紙カルテって何かのコントでしょうか？笑

回復期記録コミュニケーション

転職しましたが、職場の方針に疑問を感じ退職を決めました。 2週間前に処方もされていない、指示もない抗精神薬を与薬するように言われ、できないとはっきり断りました。その場は何事もなく過ぎたのですが同様のことが度々あり都度理由も答えて断っていたのですが、ここのやり方だ、と1時間以上個室で指導？されました。念のため指示の有無、処方の有無、口頭での指示受けなども考え看護記録も調べましたがどこにも書いてありませんでした。 医師の指示なく与薬をするように言われたらどうしていますか？そんな職場が他にあるのでしょうか？

記録指導先輩

うちの病院経時記録なんですが、前日の記録みたら便多量って書けばいいのに超便多量って書いてあって、超って表現ダメですが、書いた人が60歳おばんさんでヤバイこの人って思いました。師長にはこの超っ表現ダメですと言いました。 ありえないですよね？

記録

毎日入院多くて入院受けて 受け持ちの部屋もやっとまわり 記録も全然終わってなくて 申し送りして定時過ぎてから記録する 日々！大丈夫ですって答えてるけど ほんとは助けてほしい気持ち

記録一般病棟急性期

愚痴です。 慢性期〜急性期の混合病棟で働いており、全介助の患者さんばかりです。その中で10〜15人程度を1人で受け持ちします。また紙カルテです。 そんな中、記録での残業は病院が赤字のため認めないことになりました。記録を業務時間内に行うために清潔ケアを省くことになりました。 私はそんなことしたくありません。 どう思いますか？？

カルテ混合病棟慢性期

尿の色の言い方とか、例えば淡黄色とか 痰の色の言い方や性状の言い方とか いつも看護記録に書くときにわかりません。 そゆのがのってる本とか、ネットとかありますか？ 嘔吐して緑黒みたいな胃液とか言い回しがわかりません、、

看護記録嘔吐記録

今日、半年振りの実習ではじめて受けもたせて頂いた患者さんのバイタル測定を行いました。緊張で手が震えてしまう程で、バイタル測定の際には聴診器を抑える指の関節音（？）が原因で最初のコルトコフ音がどの音なのかうまく聞き取ることができなかったり… 最悪なのが、脈拍と呼吸回数を連続で見る際には所々触知できるか微妙な脈の触れ方で数値が分からなくなり2回測り直したり…などと散々でした。1番の問題なのが、慌てて患者さんのマンシェットを外していたり挨拶していたということもあり、血圧測定で得た数値をど忘れして曖昧な数値を報告してしまったということです。改めて振り返ると、責任感のかけらもないことをしてしまったと感じています。（泣） そういった場合は、指導看護師の方に伝えて再度測定のお願いをしてもいいのでしょうか？　忙しい様子で、伝えなければいけないと思いつつ自己判断で隠してしまいました。正直に報告した方がいいとわかっているにも関わらず。反省点が多い1日でした。 　皆さまはどのようなタイミングで記録を取っていたりどのように覚えているのか知りたいです。 私は、自分でも忘れっぽいと感じているので色々考えた結果今までは呼吸と脈拍はゴロ合わせで覚えていました。 また、普段聴診をしていて指が安定せず上手く聴診が出来ているが不安であるため、聴診器を抑える際のコツ等があれば教えて頂きたいです。 よろしくお願いします。

聴診器脈バイタル

どうやったら効率よく、ラウンドや記録ができますか？時間内で終わりますか？」

ラウンド記録2年目

帰りが遅いって怒られて、なんでかって考えたときに 患者さんと接してたり患者さんと話したりしてて 記録を書くのが遅くなってるからだと思いました。 患者さんに寄り添っててそこはいいとこだよと言ってくれる人も多かったりしますが、たしかに帰りが遅いのは私も苦痛です。だから記録をリアルタイムで入れられるように頑張ってるつもりです。それでも打ってる間にNCなっていったりしてると終わらんです。 この気持ち、どーしたら…

記録

もうすぐ、患者を受け持つ実習が始まります。 実習着に忍ばせておけるポケットサイズの参考書や、 実習記録や課題に使いやすい参考書はありますか？？ オススメがあったら、ぜひ教えてください！ できれば、情報収集のコツも教えていただきたいです…

関連図情報収集参考書

朝の情報収集の仕方が分かりません。整形・外科で働いています。何の情報をとったらいいのでしょうか。また、看護記録は何日前まで辿りますか？

記録1年目勉強

この頃、記録等の抜けが多く悩んでいます。同じ新人さんや先輩方は抜けがないようにどのようにして対処されていますか？

記録新人病棟

9月から老健で復職となりますが、老健の看護師はどんな仕事内容なのかいまいちピンと来ません。介護施設で仕事をしている方でどういったところが病棟と施設では違いがあるか教えていただきたいです。

復職記録介護施設

問診とバイタル測定の学内実習を昨日までやってきたけど、明日は記録のまとめとスケジュールに書かれています。 記録のまとめ以外のことは明日はやりません。行動目標をどう書いたらいいか困りました…。なんのために、そうするにはどうしたらいいかも一緒に書かないと行けません、、、。 記録のまとめの行動目標なんて…。患者とコミュニケーションをとっていく中で得られた情報から、患者の状態を考えながら記録を書く、とかしか思いつきません。ただ、そのためにどうするのか？と質問されても困ります…。。 どなたか案をください。。。

バイタル記録コミュニケーション

小さくない子どもを育てながら仕事をしています。 子どもが小さい頃は、まだ小さいし、仕方がないと思っていましたが、随分大きくなったのにまだ手がかかるのです。 宿題はいちいち言わないとやらない。 兄弟喧嘩のたびに仲裁の要求。 思いついたら、ずっと話しかけてくる。 ひとりで寝られず、また、寝かしつけてから自分の時間を取ろうとすると、目覚めて起きてくる。 などなど。 そんな中で、仕事をしたり、勉強したりしなければならないのですが…。 皆さんが家で勉強する時間を確保するために、工夫されていることがあったら教えてください。

訪看記録大学病院

今まで4カ所の病院（病棟）経験ありますが、うち3カ所は電子カルテで今いる4カ所目は紙カルテです。初の紙カルテなうえ急性期のためものすごいやりにくく感じます。急性期こそ電カルの方が良いと思うのですが、、、。 そして紙カルテだと医者含め他職種との連携や情報共有がうまくできない。得たい情報がすぐとれない。人によっては字が読めないし医者はもれなく字が汚なて解読できない。誰かがカルテを手にしていたら使えない。無駄な書類が多い。その他デメリットしか思いつきません。紙カルテのメリットって、コストが安い以外になにがありますか？ 次転職するときは電子カルテも必須にしようと決めたくらい紙カルテが嫌すぎて、、、 慢性期とか療養なら良いかもですが急性期で紙カルテはしんどいです

情報収集記録急性期

お笑い芸人の ［天才ピアニスト］の『ますみ』さんご存知ですか？ 臨床経験ありの元＊看護師さんです。消化器科2年、脳神経外科8年、計10年勤めてあったそうですが芸人になる夢を諦めきれず、お笑いの道に。 主に上沼恵美子さんの物真似をされてますがインスタで「看護師あるある」の動画をアップされてます。 学生の実習記録、身近な方や、ここでも、寝れないとか大変と聞いたことがありますが、改めて「こんな感じなんだ。うちの子、大丈夫かなぁ😰」と思いました。病院実習は3年になってからだということですが(うちの子は今大学2年です)

あるある神経外科記録

5日勤最終日は、一番重い部屋だったけど、フォローの先輩も優しく、何事も起きずでとっても早く終わりました、、、 いつもは検温だけで必死だったのに、初めて検温しながら陰部洗浄着替え保清ができて、ああ看護師してるなってとっても嬉しかった。体拭く時に、あったかいタオル当てて患者さんがああ〜って気持ちよさそうにしていてとっても嬉しかった。 報告するときに優しいリーダーさんに、ねえ、今日すっごく良く周れたんじゃない？保清も出来たね！ってポンって肩叩いていただいてめちゃ笑顔になってしまった、、同じチームの先輩に、今日めっちゃ早いじゃん！最高記録なんじゃない？いつも遅いんだから早く帰るんだよ〜知ってるんだぞ〜って言われて（遅いの隠してたつもりがバレてた）また笑顔になってしまった、、 ずっとうまく行かなくて嫌で仕方なくて辞めたくて憂鬱だったけど休み前いい締めくくりが出来ました☺️

プリセプティ記録大学病院

総合病院から転職し、個人クリニックで勤め始めてますが、医師の記録、新患記録など、医師がほぼやりません。個人クリニックとはそんなもんですか？インテーク、経過記録などなど、これは常識ですか？教えてください！！

記録クリニックストレス

上層部より「SOAPでの記録は古い、 今は経時記録でいい」と言われました。 本当なんでしょうか？ よろしくお願いとします。

記録

全然経験浅い人との夜勤マジ何もできない。採血もできない。モニターアラーム鳴っても反応しない。レスピにアラーム鳴っても動かず？ ひたすら動いてたら記録かけえずみ13時7に帰ったてきました。お腹夜勤手当てが腹立つ

モニター手当記録

患者さんに、「痛いですか？」と聞くと 「痛いといえば痛い」とよく返ってきます。 私の祖父もそのような曖昧な回答をします。 こうゆうとき、看護記録に書く時困りませんか？

記録