「記録」のお悩み相談（15ページ目）

どうやったら効率よく、ラウンドや記録ができますか？時間内で終わりますか？」

ラウンド記録2年目

帰りが遅いって怒られて、なんでかって考えたときに 患者さんと接してたり患者さんと話したりしてて 記録を書くのが遅くなってるからだと思いました。 患者さんに寄り添っててそこはいいとこだよと言ってくれる人も多かったりしますが、たしかに帰りが遅いのは私も苦痛です。だから記録をリアルタイムで入れられるように頑張ってるつもりです。それでも打ってる間にNCなっていったりしてると終わらんです。 この気持ち、どーしたら…

記録

もうすぐ、患者を受け持つ実習が始まります。 実習着に忍ばせておけるポケットサイズの参考書や、 実習記録や課題に使いやすい参考書はありますか？？ オススメがあったら、ぜひ教えてください！ できれば、情報収集のコツも教えていただきたいです…

関連図情報収集参考書

朝の情報収集の仕方が分かりません。整形・外科で働いています。何の情報をとったらいいのでしょうか。また、看護記録は何日前まで辿りますか？

記録1年目勉強

この頃、記録等の抜けが多く悩んでいます。同じ新人さんや先輩方は抜けがないようにどのようにして対処されていますか？

記録新人病棟

9月から老健で復職となりますが、老健の看護師はどんな仕事内容なのかいまいちピンと来ません。介護施設で仕事をしている方でどういったところが病棟と施設では違いがあるか教えていただきたいです。

復職記録介護施設

問診とバイタル測定の学内実習を昨日までやってきたけど、明日は記録のまとめとスケジュールに書かれています。 記録のまとめ以外のことは明日はやりません。行動目標をどう書いたらいいか困りました…。なんのために、そうするにはどうしたらいいかも一緒に書かないと行けません、、、。 記録のまとめの行動目標なんて…。患者とコミュニケーションをとっていく中で得られた情報から、患者の状態を考えながら記録を書く、とかしか思いつきません。ただ、そのためにどうするのか？と質問されても困ります…。。 どなたか案をください。。。

バイタル記録コミュニケーション

小さくない子どもを育てながら仕事をしています。 子どもが小さい頃は、まだ小さいし、仕方がないと思っていましたが、随分大きくなったのにまだ手がかかるのです。 宿題はいちいち言わないとやらない。 兄弟喧嘩のたびに仲裁の要求。 思いついたら、ずっと話しかけてくる。 ひとりで寝られず、また、寝かしつけてから自分の時間を取ろうとすると、目覚めて起きてくる。 などなど。 そんな中で、仕事をしたり、勉強したりしなければならないのですが…。 皆さんが家で勉強する時間を確保するために、工夫されていることがあったら教えてください。

訪看大学病院記録

今まで4カ所の病院（病棟）経験ありますが、うち3カ所は電子カルテで今いる4カ所目は紙カルテです。初の紙カルテなうえ急性期のためものすごいやりにくく感じます。急性期こそ電カルの方が良いと思うのですが、、、。 そして紙カルテだと医者含め他職種との連携や情報共有がうまくできない。得たい情報がすぐとれない。人によっては字が読めないし医者はもれなく字が汚なて解読できない。誰かがカルテを手にしていたら使えない。無駄な書類が多い。その他デメリットしか思いつきません。紙カルテのメリットって、コストが安い以外になにがありますか？ 次転職するときは電子カルテも必須にしようと決めたくらい紙カルテが嫌すぎて、、、 慢性期とか療養なら良いかもですが急性期で紙カルテはしんどいです

情報収集記録急性期

お笑い芸人の ［天才ピアニスト］の『ますみ』さんご存知ですか？ 臨床経験ありの元＊看護師さんです。消化器科2年、脳神経外科8年、計10年勤めてあったそうですが芸人になる夢を諦めきれず、お笑いの道に。 主に上沼恵美子さんの物真似をされてますがインスタで「看護師あるある」の動画をアップされてます。 学生の実習記録、身近な方や、ここでも、寝れないとか大変と聞いたことがありますが、改めて「こんな感じなんだ。うちの子、大丈夫かなぁ😰」と思いました。病院実習は3年になってからだということですが(うちの子は今大学2年です)

あるある神経外科記録

5日勤最終日は、一番重い部屋だったけど、フォローの先輩も優しく、何事も起きずでとっても早く終わりました、、、 いつもは検温だけで必死だったのに、初めて検温しながら陰部洗浄着替え保清ができて、ああ看護師してるなってとっても嬉しかった。体拭く時に、あったかいタオル当てて患者さんがああ〜って気持ちよさそうにしていてとっても嬉しかった。 報告するときに優しいリーダーさんに、ねえ、今日すっごく良く周れたんじゃない？保清も出来たね！ってポンって肩叩いていただいてめちゃ笑顔になってしまった、、同じチームの先輩に、今日めっちゃ早いじゃん！最高記録なんじゃない？いつも遅いんだから早く帰るんだよ〜知ってるんだぞ〜って言われて（遅いの隠してたつもりがバレてた）また笑顔になってしまった、、 ずっとうまく行かなくて嫌で仕方なくて辞めたくて憂鬱だったけど休み前いい締めくくりが出来ました☺️

プリセプティ大学病院記録

総合病院から転職し、個人クリニックで勤め始めてますが、医師の記録、新患記録など、医師がほぼやりません。個人クリニックとはそんなもんですか？インテーク、経過記録などなど、これは常識ですか？教えてください！！

記録クリニックストレス

上層部より「SOAPでの記録は古い、 今は経時記録でいい」と言われました。 本当なんでしょうか？ よろしくお願いとします。

記録

全然経験浅い人との夜勤マジ何もできない。採血もできない。モニターアラーム鳴っても反応しない。レスピにアラーム鳴っても動かず？ ひたすら動いてたら記録かけえずみ13時7に帰ったてきました。お腹夜勤手当てが腹立つ

モニター手当記録

患者さんに、「痛いですか？」と聞くと 「痛いといえば痛い」とよく返ってきます。 私の祖父もそのような曖昧な回答をします。 こうゆうとき、看護記録に書く時困りませんか？

記録

口頭指示についてどう思いますか？ 私の病院では土曜の午後〜日・祝など常勤Drがいない時に、Drの指示が必要な場合（例　患者の拒薬など...）そのDrの携帯に電話することが多いです。 確かに、その患者の状態を知っているのは常勤Drとは思いますが、『何の為の当直Drなの？』となります。 いくら常勤といえど、口頭指示に従うのが嫌です。因みに電話をするようにいうのは師長です。万が一、何かあった場合Drが『そんな指示は出してない』と言われたら、看護師人生終わりだし。 2つ質問があります。 １，皆さんの病院では口頭指示はありますか？ ２，口頭指示を頂いて、勿論それは記録に残しますが、万が一、『そんな指示は出してない』と言われた場合、看護師の記録は有効になるんですか？ 長くなりましたが、意見を頂戴できたらと思います。（1のみの回答だけでも構いませんのでよろしくお願いします。）

免許医者記録

パソコンが大の苦手な私、ほとんど出来ないのに等しい💦今の職場は指示も記録も紙媒体だから良いんどけど。転職希望だから転職したら、電子カルテになるだろうし😱出来るか不安だよ💦

カルテ記録転職

MIの患者さんが緊急カテをやるという連絡を受け､先輩と一緒にカテ室におりて薬品詰め・VSの観察や記録を行っている途中に突如急変｡寒気と酷い胸痛を訴え､一気にHR160台に上昇｡モニターを見ると､ST上昇からVTに変化｡VSも崩れ始め､DC・救急カートの準備､先生から色々薬品指示を受けましたが､余りの緊張感と焦りで手が震え何をしたらいいのか分からなくなってしまい...｡遂には先生に｢早くしろ！！｣と怒鳴られてしまいました｡幸い､一緒におりてくれた先輩や病棟にいた他の先輩達にフォローしていただきその場を切り抜け､VSも安定し無事にカテは終わりました｡ 怒鳴られた事がショックというより何も出来ない自分に悔しさと怒りが込み上げ､カテ中なのに涙が溢れてしまいました｡｢大丈夫！VS落ち着いたでしょ？一呼吸おいて大丈夫だから｣と先輩に言われ､すごく安心し気持ちを落ち着かせることが出来ましたが...｡ 患者さんが急変したというのに何も出来なかった自分が本当に悔しくて堪りませんでした｡一体､私は何の為に看護師になったのか分からず､ため息しか出ません｡あまりネガティブに考えたくはないのですが､気分が落ち込みぱなしです｡もう2年目になるというのに何も成長していないと痛感しました｡すみません､ただの独り言です...､

モニター急変記録

今更ですが、患者さんが亡くなった時、心電図モニターは記録をとったら、すぐに消しますか？

モニター心電図記録

4月から働いてる新人男性看護師です。 8月から本配属で第3希望の今の病棟に働いてるのですが辛いです。 今の病棟は、3年連続で新人男性看護師が辞めたり他の病棟に異動するなど男性看護師に対して風当たりが強いです。 他の女性同期が記録が遅かったりすると注意くらいなのですが、僕が遅いと大きな声で言われたりします。この前はプリントを渡されるときに、机に叩きつけられ渡されることもありました。 本配属されたのでどうにか頑張ろうと、めげずに毎日必死で先輩達に迷惑がかからないようにし、わからなかったら質問したり、自分の態度が悪いのかなと思い気をつけたり、しっかりやっていこうと思ってやってます。 ですか、毎日気分が落ち込みこれ以上メンタルが持つかわかりません。 看護師は、辞めたくなく第1希望だった病棟に移りたいのですが、そんな人達のために異動するのは嫌だと 思ってしまいます。

配属男性同期

誰にも吐き出せずにいます。 新卒で入職した今の職場。毎日が多忙すぎて定時で帰れたことはここ半年で1.2回です。 受け持ちは10人前後です。毎日3時間程度は当たり前で周りも同じくらい残業しています。 残業は、仕方ないと思いますが日数が経つにつれ任される業務も増えてきました。 入院やプライマリーナースなど、わからないまま受け持ち、忙しさから夜勤から送られた必要な観察もできないこともあります。 朝計画を立てる時は必ずこれはやろうと思っているのに気づけば夜勤者が来てあやふやな送りをしてイラつかせてしまう毎日です。 この観察できてない、これも日勤帯の様子伝えたかったのに、発熱の対応したいのに、転倒予防できてない、などできていないことが多くて一日何をしてたのだろうと辛くなります。 記録を書くにもなかなか進まず、仕事をなめてるのかと上司より言われてしまいました。全然なめてないのに、、、。 もっと観察したい、患者さんのために働きたいと思いながらも患者との関わりも少なくなっています。 もう半年も過ぎたのにわからない業務もたくさんあり、今まで疑問に思ったことはないの？と言われると日々忙殺されて頭が回らず周りに目を向ける余裕がないと感じました。 やはりどこの職場もそうなのでしょうか？ 休みも、あの時こうしていればと考え事ばかりしてしまい心が休まりません。

転倒予防記録

今日夏休み明けですごくどきどきしながら仕事に向かったし不安だったけど、自分なりにはできた！できないこと多々ありすぎるけど！ フォローの先輩に何ができてなくて、今から何やるっていう報告も随時できたし、評価多かったけどたくさん記録書いた！ ほんとにまだまだだけど、先週の自分よりは満足してます。 明日は苦手な夜勤だけど頑張ります！

プリセプティ大学病院記録

退勤するときに確認するようにはしているけど、家に帰ってからやり忘れた仕事を見つけてしまう… 記入漏れとかチェック忘れとか。 今日は夜勤者と一緒にチェックすることを忘れてしまいました…(これに関しては夜勤さんも忘れてたであろう) 声かけ、確認大事ですね。 入職して4ヶ月目だけど業務量が多過ぎてどこか抜けが出しまうのが悔しいです… 明日行くの怖いなぁ……

混合病棟インシデント准看護師

“認知”という言い方について。 私の病院でも、ここでも認知症・認知機能が低下している人のことを、“認知がある”って言う人が多いですよね。 言葉として正しくないし、認知症の名称変更の変遷にも逆らっているし、何より本人・家族が嫌がっているんですよ。 でも、言葉が定着しちゃっているから、理由を説明してダメだよって言ってもなかなか変わらない。カルテにすら書いている始末…。 もう、言うのも疲れてきた…。 何で、みんな“認知”って言うのさーーっ！！

神経内科整形外科慢性期

報告が上手くできません。 思っていることを伝えるのが苦手でどう伝えたら伝わるのかわかりません。 先輩には報告が下手でイライラされている気がします。 どうしたら上手くなりますか？

情報収集申し送り記録

禁煙できる、を看護目標にあげた場合、opにはなにがあがってきますか？自分でも調べましたが、参考までに教えてください。また、喫煙以外のストレスコーピングで運動と深呼吸をあげたのですが、おかしいですか？

記録実習看護学生

前提として、私の偏見、私の所だけの事かもしれませんが、大学病院からの看護サマリーの情報の薄いこと薄いこと。 Ｄr.のサマリーみれば分かることばかり。 私は患者さんのことが知りたいの！ 家族のことが知りたいの！ “看護”が知りたいの！

情報収集申し送り大学病院

看護学校2年生です 基礎1では記録物に苦戦し寝れませんでした 実習で0時までには寝れるようになりたいのですが、何をどうしたらいいかもわかりません。 ちなみに基礎2は11月にあり、少しだけ時間があります 今からでもした方が良いこと、持ち物、コツ何でも教えてください！

記録看護学校実習

輸血についての看護記録で気をつけるポイントは何があるでしょうか？ オペ室2年目です。 外回りで担当していた患者さんの看護記録について、輸血・アルブミン投与されたのにそのアセスメントをしていなかったことについて先輩から注意され、たしかに｢なぜ輸血がいったのか｣｢結果どうなったのか｣などの記録が出来ていなかったことを反省しています。 輸血について、認証などの処理に追われてしまい意味を理解することが後回しになっていました。 しかし、輸血される理由としてHbが低いことや凝固能が低いことくらいしか分からず、他にも項目があるかと思いますがどう調べていいのか行き詰まっています。

看護記録輸血アセスメント