私は、ICUに6年間所属し退職後、結婚妊娠を経て、循環器内科クリニック...

Question

私は、ICUに6年間所属し退職後、結婚妊娠を経て、循環器内科クリニックに復帰しました。そこでの悩みを聞いていただきたいです。まず、私が勤めているクリニックでは患者さんがかなり多く、よく時間外診療になることもあります。そのため、私は診療が円滑に回せるように、患者さんの問診時に何か症状があれば、どの病態が疑わしいかアセスメントし、「私が医師だったらどの情報が欲しいか？」ということを念頭に入れて動いています。その症状にあった検査を私は臨時追加し行った後、診察に回しているような状態です。もちろん、その時には患者さんにしっかりと、なぜこの検査が必要なのかを説明して、同意を得てから行っています。そこで、悩みというところなのですが、他看護師が担当した患者さんに、急性期の症状が出ているのに、検査を追加せず診察に回すことに、私はどうしても気になってしまうのです。最近、1番気になったのは、胸痛を主訴に来院された患者さん。ニトロを舌下したけど、胸痛が持続している、咳が出る、と言われていました。私は別患者さんの担当をしていたのですが、明らかに心不全の時の咳をされていました。担当看護師はECGのみとり、診察に回そうとしたのですが、ECG上急ぐような波形ではなかったようで、通常の診察順番になりそうな感じでした。（予測では30分後になりそうな感じです）それではいけない、と思い、自分の業務の合間に担当看護師に「心不全の時の咳をされているので、X-Pを追加で検査した方がいいかもしれません。」と声をかけました。しかし、その方は私の意見をあまり聞かない方で、「一度診てもらってからにします」と言われてしまいました。案の定、診察は予想より大幅に遅れて1時間後、その頃には心不全の症状が落ち着かれたようで、医師が診察される頃には咳もなく、肺音も良好だったようです。多分、ニトロの舌下で心不全症状が軽減されたのだと思いますが...。これが増悪しなかったのは運が良かったですが、このままでいいのだろうか...と悩む日々です。私は、看護師の経験年数もクリニックで働かれている方と比べるとまだまだヒヨコで、年齢も大きく離れている方の方が多いです。そして、やはり年齢も1番下。ただ、私も短期間ではありますが、濃い現場で経験を積んできましたし、知識にも少なからず自信があります。実際にクリニックで働いてみて、看護師の知識の差が大きく、ついつい「こうした方がいいと思うのですが...。」と声をかけてしまう場面があります。それを「そうだね、そうしてみようか」と聞いて下さる方もいらっしゃれば、そうでない方もいらっしゃって...。そうでない方は、やはり患者さんから医学的な面での質問をされても答えられないです。そして、今クリニックでは、慢性心不全の急性増悪を防ぐために、新しい取り組みも始めました。それも院長発端で始まったのですが、皆さん的には業務が増えるから乗り気ではなく...。院長から地域の病院で行うリモート講習会のお知らせを頂いても、参加するのは私だけです。ただ、私としては、慢性心不全の急性増悪に関して、以前ICUで働いていた時にも、クリニックでもっときちんと管理してもらえないかと問題になっていた部分でもあり、そこを皆さん共通認識でやって頂けると、中核病院も助かるし、患者さん自身の予後も良くなるのではと考えています。そして、それがクリニックの役目だと思います。ただ、クリニックの現状がこれではどうすることもできません。私的には、知識を統一できるよう何かしら院内勉強会を開く必要があると思いますし、現在導入したばかりの心不全に対しての取り組みも、患者さんの心不全の認識がきちんとされてないと意味がないので、その説明が必ず皆さんでできる状態が望ましいと考えています。ただ、それを誰に相談すべきか悩んでいるところです。皆さんのアドバイスを頂けるとありがたいです。

まさ · Answer

すごい自分の境遇と似ています。私も都内の大学病院でICUや救急などを10年ほど経験し、縁あって昨年から僻地の小規模の救急センターに転職しました。そこのスタッフは自分より10.20上の人たちが多いのですが、救急もそうですし何より全般的に知識やアセスメントが低くて驚きました。そして、何よりもモチベーションが低くて私の方からこうした方がいいと思いますとか色々提案しても忙しいと乗り気ではないです。正直あまり忙しくないですが・・・去年1年間は色々と頑張って働きかけてきましたが、私はもうその人たちのことは諦めることにしました。とりあえず勉強会やマニュアル修正をして最低限患者に不利益が起こらないようにだけしてます。そのかわり、まだこれからの若いスタッフや新人などの育成に力を注ぎ、2.3年後には病院全体のレベルが底上げできたらなと思うようにしてます。

かもち · Answer

よくわかります。特にICUで働いていたなら、知識も豊富でしょうし、葛藤が多いですよね。こんな言い方をしたらよくありませんが、クリニックの看護師には、自分が病棟では通用しないからクリニックにした方も多くモチベーションが低かったり、仕事を業務として覚えて知識が少なく先生まかせだったりするなぁと感じます。中には、この方はきちんとなさってる方と思う方もいらっしゃいますが、すごく差を感じます。投稿者さんの働くクリニックでは検査の追加を看護師の判断で追加できるように流れがなっていて医師も許可しているという環境ということですよね？医師の指示のもとに検査などは追加されて看護師が行うので、そこ自体に（看護師が判断して追加する）抵抗がある方もいるのかなぁとは感じますが、院長先生がそれを許可しているのなら、院長に相談してその流れで良いのか、それがOkなら院長先生がこう言ってるからとして全体に発信していくと少しはやりやすいのかなぁと感じます。年齢層的にかなり上の方が多いなら、逆に本来はそれで良いのに投稿者さんがいろいろと変えようと試みることに嫌悪感を持つ方もいると思うので自分だけで動くよりかは誰か賛同してくれる方で立場のある方から固めてった方がよいのかなと思います。その方が投稿者さんの正しい意見が通りやすいかと

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