情報収集について

ゆうさん、はじめまして。サリーおばさんです。 情報収集に時間がかかる・・・ わかる気がします。 私が臨床にいた頃は申し送りや，直前の記録だけでは状況の推移がわからないし、医師の指示はどんな判断に基づき出ているのかを知りたくて、たまたま割と余裕のある勤務の時にカルテを見直していました。 同じことを繰り返して書くのは無駄？ というより悪い状況ならば全く変わっていないのだから、看護や治療を見直す必要がありますよね。 患者の疾患の特性、病状の推移をしっかり頭に入れて、患者の背景や心理状態を踏まえながらベストな看護を展開すべく研鑽を積みましょう。 時間がを区切る、タイミングを見計らうのは大切かもしれないです。 記録の効果的かつ効率的な作成について病棟で話し合いをしたらいかがですか？ 他の人も同じように思っているかもしれません。

長い記録、私は読む気無くすのでとりあえずアセスメント＝何が起きているか、とプラン＝治療方針だけサッと読みます。それで指示とスケジュールを確認してプランにある内容の指示が出ているかを確認します。指示が入ってなかったら朝イチで医師に確認します。それ以外の読み飛ばした記録はあとで時間ある時や患者のベッドサイドに行くときに歩きながらとか、ベッドサイドで患者と話しながら読みます。 電子カルテだと過去の記録をコピーして本日のデータとアセスメントを追加してる記録をよく見ます。あれは時短かカンファレンス用なのかなって思います。若い先生とか他科コンサルでくる医師がよくやっていたので、記録で他の医師にアセスメントを伝えやすくしているのだと思います。毎日変わるものでもないので、大きな検査やカンファレンス後の方針変更とかなければアセスメントも変わらずプランもDです。