「ヒヤリハット」のお悩み相談（12ページ目）

総入れ歯でミキサー食の方がいますが、介護士のミスで義歯装着を忘れて食事してしまいました。 会社では事故扱いにならないみたいですが、皆さんの職場ではどうですか？

入れ歯ヒヤリハットケア

転倒した、利用者様がいます。原因としてテーブルと壁との間が狭く、歩きづらい　使っていないソファーをおいてある　自立されてるかたなので対策ができませ。１つあげるなら動線確保するとよくいいますが文章で表すならどうかけばいいでしょうか。

ヒヤリハット

先日歩行器を使ってる人の介助をしている際に転倒をしてしまいました。その方は歩行時もふらつきがあり注意しては見ていたんですが、他にもふらつきはあるが手引き歩行の方がいます。安定する手引き歩行の仕方などはありますか？ 転倒させてしまった以来手引き歩行の介助が怖くなっています。 今、現在は利用者様に私の手首を持ってもらい私は利用者様の肘を支えて介助しています。

移動支援予防ヒヤリハット

を上達したいですが、なにか参考にしてる文献などあれば教えてください。 入居者さんがなんとなく元気がなくて食事を残されたり、排泄のときに急に怒ったり、声掛けにぼーっとしていたり、、記録に残したいことはたくさんあるのに記録が苦手です😢 ヒヤリハットのなぜなぜ分析も苦手です 宜しくお願いします！！

声掛け記録ヒヤリハット

他職員が利用者の転倒に気付いており、 「私ヒヤリ書きたくない」と管理者に言っており、 管理者はヒヤリ書いてくださいとか何も言わずに ただただ、話を聞いて終わり。 あと利用者が一人で事業所に来ており、その利用者の 自宅にお昼の配食をされており、事業所で昼食を 食べたいと利用者の希望ですが、管理者は再度利用者 の自宅に誰もいないのに上がり込んで、配食したもの を事業所に持ち帰ってきました。 誰もいない家に平然と上がり込んで来るのは犯罪ですよね？ それもヒヤリ報告なのに、何にも書かないでただ隠して、、、 なんなら私たちも何かあったとしてもヒヤリとか事故報告は書きません！となります。 なので、こんな管理者なんて一緒に働きたくないです。 そして疲れました。

事故報告ヒヤリハット管理者

急に椅子から立ち上がり、歩行が不安定ためにすぐに転倒される利用者さんがいます。 見守り強化しかないと思うですか、さすがにずっと見守りはで出来ないです 何かアドバイスはありますか？ ベッドにはセンサーはあるですが、ずっと臥床させる訳にはいかないと思うので

ヒヤリハットケア施設

とうとうやってしまった。 アラームならず、起きたら出勤時間10分前で頭の中真っ白‼️ 絶対に間に合わない‼️ えっ嘘でしょ‼︎ いつもならアラーム鳴る前に目が覚めるのに… 睡眠薬飲んでたからアラーム無しでは起きれんかった。 ヒヤリじゃなく事故報告ですね〜💦 こんな時皆さんならどうしますか？

ヒヤリハットモチベーションストレス

認知症の方で、夜間トイレに入り排泄ができますが、時々　居室で放尿してしまいます。放尿対策として、時間をみて、トイレ誘導をしたいと考えていますが、わざわざ起こしてまでトイレに連れていく❓️トイレ起こしたら、寝なくなるのではないか❓️と意見が出てます。歩行状態もフラつくことあるので、転倒もあります。センサーも検討していこうと思いますが、夜間寝てる方をトイレ誘導は、ダメなんでしょうか？

放尿センサートイレ介助

職員が目の前にいての事故がもしかしたら頭の骨折にあたるかも知れない状況の時、皆さんの体験教えて下さい。もしあれば。私は経験ないのでわからないですが。アドバイスお願いします。

ヒヤリハットストレス職場

事故が起こった際、現場の写真を撮りますか？ 外傷（傷、アザなど）を発見した時は写真を撮ることがありますが、目の前で利用者さんが転倒している様子を写真で撮ることは他の施設でも当たり前なのか少し気になりました。 以前勤めていた施設では転倒していたらまず助けることが最優先と教わってきていたので、少し疑問に思い質問させて頂きました。

ヒヤリハット施設

ずっと介護施設から初めて障害者施設で働いてます。 利用者様の転倒報告って口頭で報告するだけでいいんですか？ 介護施設だと『ヒヤリハッと報告書』があったんですけど。 皆さんの施設もこんな感じですか？

障害者施設ヒヤリハット

体動が激しい利用者さんがおり、入所１週間足らずでリクライニングチェアからの転倒転落が３回ありました。前頭部、後頭部にたんこぶができたり出血していたり、痛々しいです。 他にも立ち上がり転倒する確率の高い利用者さんが２人おり、一人で見守りするのもなかなか大変です。 危ない方をひとまとめにして近くで見守るしかないんでしょうか？

ヒヤリハット

夜勤明けで、あとは離床介助さえ頑張れば帰れるぞ！って時に、転倒事故が発生するとガッカリ感ハンパないけど、離床介助は続けなきゃいけないし、落ち込んでるヒマはなかった。職員２人だけで51人の離床介助するのは、どう考えてもおかしい。夜勤職員は最低でも３人は必要。

ヒヤリハット夜勤明け夜勤

今日の夜勤カオスだった😂 1.トイレでおじいさん転倒(怪我なし) 2.玄関でおばあさん後頭部から転倒(後頭部なので家族連絡して受診) 3.廊下でおばあさん転倒→めっちゃ痛がり救急受診で大腿骨骨折発覚→入院先でコロナ陽性発覚😭 １回の夜勤で事故報告書３枚も書いたし、サ責だからケアマネと家族の事故報告もしなきゃだしツラァ🙄 これがパートのスタッフなら、日勤のサ責に事故報告全部丸投げできるのに😅

事故報告ヒヤリハットトイレ

ワンオペで業務をしつつフロアを見ていたときに、見守り不足でお客様が転倒してしまいました。 対策がわかってなくて失敗したことは次から対策すればいいけど、対策がわかっているのに意識から抜けてて失敗してしまうのはどうしたらいいのかもう分かりません… 余裕がないと特に、すぐ視野が狭くなってしまうのはどうしたらいいのでしょうか…

徘徊ヒヤリハットケア

夜勤業務では、巡視、オムツ交換等の仕事があると思いますが、こちらの施設では、利用者さんも自分で動ける人が多く、オムツ交換する方も3名くらいです。特に問題ない限り、決められた巡視以外はしません。上司から、夜勤は暇だから事務仕事重視。という指示なのです。オムツ交換も必要ないと。。。何故そのようなことが言えるのか？不思議でなりません。結果、朝訪室するとベッドから落ち頭を打ち出血して倒れていました。酷い場合は救急車を呼ぶ。処置をしてもらい帰ってきます。それも何回もあります。事故報告書も、ヒヤリもありません。オムツ交換しない事は虐待に当たりませんか？ 今時こんな施設あり得ますか？その方の体も心配で、どこか保護してもらえるところはないのかと悩んでいます。

ヒヤリハット上司グループホーム

年度が、終わる３月に1年間の事後報告書の見直しがあります。 皆さんの施設では、こういった事をさる場合データ化するのにどうしてますか？ 事後の分類訳や起きた時間帯等、何か工夫してる事などあれば参考にしたいので教えて下さい。

会議ヒヤリハット

夜勤、一人のときにAさんのベッドセンサー反応。 Aさんは、Pトイレ行くときに転倒何回もしてるので見守りと介助する必要あり。 ただし動作遅いので、終わるまで見守りすると介助に時間がかかる。 同時にBさんも反応。 Bさんセンサーマット。居室で歩き回って何度も転倒してる。 一度起きると何度横になってもセンサー頻回となる傾向が。トイレだったら誘導し始めたら離れられない（車椅子から立ち上がって転んだりするので） 更にCさんからナースコール。 大抵は『寂しいよー、たすけてよー』と話し相手を求めてるだけのコールなものの、何かあったら大変だしなぁ。 AさんをPトイレに座ってもらうまで介助して、 ダッシュでBさんの元に行きつつピッチ通話でCさんの用件を聞く。 Bさんをなだめ、ベットに寝てもらってからダッシュ。 Aさんがトイレ終わる前に戻って介助して寝てもらいました。 （Aさんの動作が遅いので出来る綱渡りですね） その間にもまた、Bさんからセンサー反応。 同時に通話で納得しなかったCさんからナースコール。 追加で骨折して手術したDさんが起き上がったと、センサー反応が！ この辺になると、もう事故っても仕方ないよね。 と諦めつつタクス処理順番を考えてます。 あ、Cさんのナースコールは一言『あとでいきます』で切りました。

コールヒヤリハットトイレ

皆さんの施設でも、事故報告書やヒヤリハットって存在してると思いますが、此は今後の事故を防止するための物だと思います。 例えば転倒等を分析して改善策を立てると思いますが、介護現場だけやってる気がします。 事務所ではお金のトラブル、請求間違い、家族への説明不足、ファックスの送信間違えなんてのもあると思うんですが、そう言う時の事故ってなくない？って疑問に思ってます。 皆さんの所では、事務所でも報告書って有りますか？

事故報告ヒヤリハット家族

私の施設では現在1名だけ抑制ベルトを使用している方がいらっしゃいます。 認知症が進み独歩や立ち上がりが頻回で静止が聞かずに転倒リスクが高いためです。 なるべくフロアで見守りが出来れば良いのですが、介護士不足もあり、ご家族に説明の上で使用させていただいています。 抑制ベルトを使用せずに工夫してこの様な利用者様を見ている他施設様はいますでしょうか？ 良い方法を教えていただきたいです。

不穏ヒヤリハット老健

夜間の巡回時間に利用者様がベッドに居らず床に寝ていたところを発見する 転落事故で報告書書いて提出したけど… この場合転落事故で間違いないよね？

巡回ヒヤリハット

この内容は全て私の原因で起こった出来事なので、どんなコメントもしっかり読ませていただきます。アドバイスや厳しい意見も受け入れます！ 昨日お昼ごはんの介助をしていたのですが、介助し終えた後、利用者さんのリクライニング（背もたれ）を下げ忘れてしまいました。その後その利用者さんは車椅子からずり落ちしてしまい。ヒヤリハットととして報告する事になりました… 今日は私が1番苦手な怖い上司にも伝えなければならず緊張しております…その上司に前にもリクライニングで注意されたので怒られるのは確定です… 自分が悪いのですが…うまく今日一日過ごせるか不安です…

ヒヤリハット人間関係職員

実地指導が行われる場合、確認される書類はどのようなものがありますか？ ケアプラン、リハ計画書、カンファレンス書類、医師の指示箋、リハ評価用紙、リハ内容がリハが担当する書類で、他の書類は介護の人が準備してくれます。 上記のリハが準備する書類も確認されるのでしょうか？

指導リハビリヒヤリハット

お仕事お疲れ様です。 皆様の勤め先では、利用者さんのヒヤリハット報告があると思います。 ヒヤリハットを提出するにあたり、基準のようなモノはありますか？

ヒヤリハット施設職員

特養で勤務しています。 事故報告について質問です。 私の職場では、軽度の皮内出血でも事故として、事故報告書を作成して、ご家族に連絡しています。 軽度とは、1cm✖️1cmくらいの物です。 いつ、どこでできた皮内出血かはわからない事が大半で、あくまで憶測での報告書になっています。 正直、この程度なら事故にする必要は無いんじゃないかなと思っています。 転倒や転落、誤薬なら事故報告するのは当然ですが。 皆さんの職場での事故の定義みたいものがあれば教えて下さい。

事故報告ヒヤリハット家族

入居者さんで車椅子使用。自走可。立位可。歩行ほぼ不可。認知症あり。 車椅子からの立ち上がりがよくあり、歩かれようとされ、転倒の危険性が高くあります。 このような方に対して皆様はどのような対応•ケアをされていますか？参考に程度に教えて頂けると嬉しいです。

ヒヤリハット認知症ケア

雪の中の送迎について教えて下さい 外階段を登った２階に玄関があります階段はタイル貼りで屋根が有りません 手すりも鉄で錆びもあります 利用者様は右半身に力が入りにくく、歩行中両手引きしてます 雪が降り、送迎の時に転倒などの危険性を感じ不安です 今は幸い事故なく送迎できていますが、今後の対応について良作有れば教えて頂きたいです 宜しくお願いします

天候送迎ヒヤリハット

転倒リスクのある認知症の方が複数名おり、 ヒヤリハットが、毎月一人につき100件近くあります。 内容は、車椅子から立つ、歩行器を持たずに歩行する、センサーマットが鳴り訪室すると歩いている、と同じです。 残念ながら、見守りを徹底できる人員配置ではありません。 居室内にセンサーマットはあり、貼り紙もしていますが効果はありません。 共有部分になるべく居ていただき、動こうとするとスタッフが制止するといった状況です。 結局、見守りするしかないということで、ヒヤリハットを記入していますが、辟易しています。 質問1. もっと賢いやり方は無いでしょうか？ 例えば、殿堂入りヒヤリハットとして、記入しなくてもよくする、とか。 それが可能なら、どのように話を進めたらよいのでしょうか。 質問2. ヒヤリハット活動をやめる、もしくは、限定的にされている施設はありますか？ ↓こちらのホーム長のご意見のうち、 https://www.aucare.jp/staff-interviews/06df62f2-c5ab-49a0-9de0-08aab29a4ddb 「ヒヤリハットを集めるという活動自体に職員が一生懸命になる」、という点が同じで無意味なものに感じます。 「検討した対応策は、因果関係が見いだせないから、結局「見守りしよう」的な事になります」、という点も。 質問3. 参考にされているリスクマネジメントの本や資料を教えてください。 上記のホーム長のような、実態にあったもので、現場の生々しいのがいいです。 「リスク管理しすぎてない？」の状態にはしたくありません。 どうぞご回答のほど、よろしくお願いします。

ヒヤリハット認知症施設

質問です 夜勤明け、入居者さんの目の周りに内出血ができていました。独歩の方でトイレにも行かれます。クリアな方です。 目の周りのアザはかなり酷く、殴られたようになってました…他にも鎖骨､肩にも打撲痕あり。ご本人に聞き取り行うも「転んでないし、打ってもない。痛くないよ」との事。巡視も行ってましたが今回の患部側をいつも下にして側臥位で寝られる方なので気づきませんでした。「転んだ可能性あり」とインシデントを書きました。 事故現場を見ていない、本人からも聞き取れないが怪我は明らか。インシデントなのか事故なのか。 皆さんの職場ではどの処理になりますか？

インシデントヒヤリハットケア

利用者様ご本人に処方された塗薬ですが、誤って塗る場所を間違え、粘膜に刺激を起こしました。 これは事故報告するべきことなのでしょうか？

事故報告ヒヤリハットケア