「ヒヤリハット」のお悩み相談（1ページ目）

特養（ショートあり）の施設です。対応中に出来た物ではなく、いつ出来たかわからない内出血を見つけた場合も全て事故報告書で書きますか？ うちは以前、ヒヤリで書いていたのですが、なかなか無くならないからとどれだけ小さくても内出血であれば事故報で提出になり、毎月の事故報件数がヒヤリよりも増えている様に感じます。 皆さんの施設でも、全て事故報告書になりますか？

事故報告ヒヤリハット特養

なんとなく、今月の勤務表を見ていたら 苦手な職員と夜勤‥ 先輩スタッフさんに話すと「大丈夫だよ。何もないよ。気にしなくて」と。急変や事故とないように経過できたらと良いなぁと。 ここ最近、立て続けに転倒.転落事故とかにあたります。

ヒヤリハット先輩夜勤

ヒヤリハットが多い方がいいか少ないほうがいいか。 先日会議で、ヒヤリハットが少ないということは職員全体で安全なケアができているorヒヤリハットが多いからそこからつながる重大事故を防げている。で職員の意見が割れました。 みなさんの施設はどっちの考えですか？

会議ヒヤリハット施設

特養で看護師をしています。 職場では、夜勤を介護士さんのみで行っており、70床に対して、3人体制です。介護度が低い方が多く、認知度で夜間不穏や徘徊する方が常にいます。介護士さんの方から、利用者への眠剤の処方を希望されることが多いのですが、転倒などのリスクがあるので断ることもあります。私自身病院で夜勤をやっていたので、夜間の大変さはわかるつもりです。みなさんの職場で、眠前役の内服している方の割合はどのくらいですか？

徘徊不穏ヒヤリハット

私が遅番で雑務をしていたら、いきなりねぇ、◯◯さん頭が48になってたわよ。30℃よ危ないでしょ。お尻の関係もあるのよと怒鳴りまくる、おばばさんに怒りを感じました。あなたは人のこと言えますか？不適切ケアとか転落事故も後々報告して来てあなたが怒鳴る立場ではないと思います。時間経ってからギャッチアップの下げ忘れは私のケアレスミスですが、あなたが人のことをとやかく言える立場なの？と思いました。 夜勤の同僚に話したら言っておいた。あ～そっかそっかだって。怒鳴りつけて後々平気な顔で何もなかった態度に腹立ちます。

虐待遅番同僚

転倒転落について皆様の施設での対策を教えていただきたいです。 動いてしまうものは動いてしまいますよね… どう対策されてますか？

要介護ヒヤリハット施設

デイサービスで働いている４９歳の男です。 本日利用者様の防寒着が他の利用者様と間違えて着て帰られるという事故がおこってしまいました ハンガーに名札を掛けて明示していますが名札の掛け間違いがあったことが予想されます 私は対策としてご家族様に許可をもらい防寒着のタグに名前を書かせてもらおうと提案しましたがご家族様の同意がもらえないだろうから他の対策を考えましょうと言われてしまいました 男性目線だとタグに名前を書くのは抵抗がないのですが 皆様の所ではどうされているか教えてもらえないでしょうか?

ヒヤリハットトラブルデイサービス

遅番で他利用者さまの薬をしに夕飯薬ボックのところへゆき なんとなくホワイトボードに目がいきみたら、ショート◯◯様の昼食後薬と書いてある薬を発見。頭真っ白 夜勤ナースに誤薬の事故を伝えに行くと「ん？ちょっと待って。何で今？」と言われ発見内容を再度伝えたら「えっと昼飲んでないってこと？誰が対応するか決まってる？」と 昼フロア対応していた職員であることを伝え、「あ～重大事故だね。」と後日カンファレンスはします。と伝え 疑問なのが昼職員はいたが誰も気付かなかったのかなぁ？と。気付きたかったけど防げなかったのかなぁ。

カンファレンス遅番ヒヤリハット

【自身の事故対応への罪悪感】 おやつの時間、常食の人が一口大の方へおやつを分けているのを発見し駆け寄った目の前で飲み込まれてしまいました。今思えば自分が愚かすぎて泣きたくなりますが先輩上司へヒヤリで出そうと思うと伝えました、ただその15分後に全体会議があり先輩上司と一緒にそのフロアを後にしました。会議中小声で「今先ほどの件お伝えした方が良いですか？」と尋ねると30分後にある夕礼に間に合うようにヒヤリ出したら大丈夫と言われ、会議終了後そのままフロアにもどりました。 夕礼五分前に別の先輩上司にヒヤリで出そうとすると、口に含んだなら事故報かな、、、と言われ。その方が夕礼で確認するから待っててとのこと。結果事故報告「Aランク」になりました。 ロールケーキ常食が一口大に分け与えたので 禁食によるメニューの違いや誤配ではないのが不幸中の幸いですが、僕自身のその後の対応が適切ではなかったと反省しております。 事故発生直後一口大の方は切り込みのないロールケーキを食べてもむせこみはなく、お茶で流し込みケロっとしていました。 事故発生から5時間後に夕食も済ませたその方のバイタルを測り異常なし。 本来ならすぐにナースを呼びその場でのバイタル測定。測定後は迅速にホーム長へ報告し、ご家族へのお電話、事故報告書作成。が100点だったかと。。 事故発生から時間が経っているのもそうですし ナースを呼ばなかった事、家族への連絡も一日経ってからになる事、全てが遅かったです、、、。

事故報告おやつ食事介助

無事に夜勤明け終わりました。が、電車の事故あって遠回り💦　仕方ないですね・・

ヒヤリハット夜勤明け夜勤

インシデント起こした時の落ち込みってすごいですよね。 まだ内容が利用者さんが勝手に立って転倒とかは「はぁ、第一発見者なっちゃったー」でインシデントレポート書いて終われるのですが、自分の不注意や技術不足のインシデントは本当に落ち込んでしばらく立ち直れません。確かに、そのインシデントを起こしたおかげで次からは今まで以上に気をつけれるし同じ事をしないぞ！と気を張って介助に当たれるのですが、利用者さんに申し訳ないし他の職員に何て思われてるんだろうと気が気でなくしんどいです。 皆さんもそういう経験はおありですか？

インシデントヒヤリハットモチベーション

巡回していたら、利用者さまがベッドにおらずベッドの足元側に転落しているのを発見 外傷は見られず。 原因①頭部ギャッアップしていたけど、足元側ギャッアップしてなかった。②ロングクッションを手前冊に置く対応だがクッションが置いてなかった※二年前に転落し置く対応だっだけどロングクッションを置いてなかった と日勤ナースが何で落ちたの？と夜勤の相方に聞いており相方が答えてくれてナースが重大事故だね。追及いるねとカンファ実施 ナースは忙しい為、係長、相談員、介護リーダー（担当）夜勤の相方と私 介護係長は原因は足元側ギャッアップしてなかったことじゃない？それにロングクッションを置く対応なら置いておかないとね。対応策は夜間対応したマットレスを引くのと高さを1番低くするでよいと思うよ。と 自分の不注だと相談員に伝えたら「そんな事ないよ。色々と原因の点があり転落してしまったこと。」と優しいフォローでした‥不注意で起きてしまい、次は同じミス起こさないようにしないと。

巡回カンファレンス相談員

身体障害者の施設で働いています。先週職員会議でヒヤリハットを出す所で私は「入浴時の着脱位をする所で利用者がストレッチャーから落ちそうになった」との事を話しました。 その利用者は動きが多い人でストレッチャーに柵はありません。これまでは床にマットを敷いての着脱位でしたが昨年末くらいにストレッチャーでの着脱位に変わりました。 私は理由は聞かされておらずおそらく他の利用者と同じストレッチャーの上でも着替えさせても大丈夫だろうとの判断からそうなったと思います。そうなってからストレッチャーの上での着脱位でやはり何度か危ない部分が何度かありました。 先週の職員会議でその事を話すと「何でもっと早く言わなかった？」と言われました。（その事はその通りだと思います）結局はまたマット上の着脱位に戻りましたが、その利用者に付く職員は私を入れて3人居て、他の職員からは「今までそんな事はなかったのに」「あの後周りから信頼されてないと言われた」と言われて白い目で見られています。 今はこの状況がとにかくしんどいです。どうしたらいいのでしょうか…。

障害者施設ヒヤリハット愚痴

２〜3日ほぼ不眠と強い不穏状態を繰り返す片麻痺で車椅子自走する利用者さん。正に昨日から不眠と不穏状態スタートo(｀ω´ )o トイレットペーパー取集とクローゼットの衣類やらオムツやらを全て出して散らかすだけ散らかす。 既往歴には認知症の文字はない。 訪問診療受けてるが薬の変更もなく不穏の頓服もない。 日中も同様で転倒を繰り返している。 去年からずっと続いているんだが、主治医も訪看も何にもしないし、管理者は当然何もせず現場に負担だけ押し付けている現実o(｀ω´ )o 1〜２日置きに大声で叫び暴れる利用者も隣のユニットにいてそっちも対応しないといけない。 現場のスタッフは完全にやる気を無くして無気力ᕦ(ò_óˇ)ᕤ そのツケを遅番と夜勤が払うんですが割に合わない。 管理者は何の為にいるのか教え欲しい。 利用者さんの生活に影響してるんですけど。 ここの施設ホントヤバい^_^

訪問看護遅番不穏

威圧的に言う先輩職員。 私自身のヒヤリ、事故が増える… 威圧があるとウッカリ忘れなどヒヤリが増えます。 そのような経験ありますか？

ヒヤリハット人間関係ストレス

皆さまが勤めている施設等では、原因が特定できない内出血は事故として報告していますか？それともヒヤリハットとして報告していますか？

記録ヒヤリハット施設

良い意味でも悪い意味でも毎日ヒヤリハットが起きています。 患者様主体の事象であれば良いのですが介護•看護スタッフ主体の事象ばかりです。 介護士 同じ下剤を服用されている方が２名いて分かりやすいように薬代に名前まで書きWチェックしても直前で違う人に飲ませ間違えたり… 看護師 リハビリで評価し歩行不可能と判断した方を歩かせてしまい転倒させてしまう… 防げる問題ばかりが起きてしまう上、「何が悪いんですか？」と逆ギレばかり 両主任の言い分も「リハビリで対策するのが本来の姿ですよね？」と投げやりで困ってます… 自分を含めた２名がリハビリスタッフですが 相方さんも諦めで現場からエスケープ。 毎日大変です。

ヒヤリハットトラブルモチベーション

ベッド柵に腕が挟まって抜けなくなっていた利用者。 これって事故報告書？ヒヤリハット報告書？

事故報告ヒヤリハットケア

「助けてー」とコールされて確認するとベッドの介助バーの隙間に挟まって身動きが取れなくなっておられました。 そのとき頻繁にあることだと話されており、 記録に残しヒヤリハットにもあげて、介助バーにカバーをすることを提案したらその利用者は私に激怒。 認知症はない方なので、バラしたことを怒られそれから私に対する態度が激変しました。 この利用者との関わり方がわかりません。 私は結構気にしてしまう性格なので、いちいち気にしてしまって嫌になります。 普通に接していくしかないですよね。。

ヒヤリハットモチベーション愚痴

利用者さんの感染拡大もあるけど、スタッフの感染拡大も歯止めが効かないᕦ(ò_óˇ)ᕤ いろいろあって久々の１４時間1人夜勤するハメにᕦ(ò_óˇ)ᕤ 陽性者対応だけ時間が過ぎ終わったら不穏な利用者対応に追われるm(._.)m 日勤者の皆様疲れているのは重々承知の上ですが、 記録物に関してはタブレットに入力して下さい。 日勤帯の様子が全く分かりません。 助っ人で来てくれた人からも言われるんでᕦ(ò_óˇ)ᕤ 来週まで続くのかなぁᕦ(ò_óˇ)ᕤ 管理者さんは何を考えてるのか分かりませんが、 対応遅すぎるから後手に回る、急遽だと言って強制的にシフトを変え勤務数時間前にLINEされてもねぇm(._.)m 服薬ミス頻発らしいねぇヒヤリハット出てないよ。 無法地帯にでもなったんですか？ とりあえず無事に朝を迎える事が出来るよう頑張ります。

1人夜勤服薬不穏

ヒヤリハットについての質問です。 自分がいま働いているところでは「ヒヤリハット表」なるものがあります。ひやっとしたことがあったらどんなに細かいことでも記入する、となっているんですが……これが全くと言っていいほど記入率が低くて……！！ 記録作業が面倒なのと、そもそもヒヤリに気付かない、気付いたとしても書くことを忘れてしまっている、気付いたら退勤時間で書き損ねる……などいろいろ理由はあると思いますが、事故リスクを防ぐ、気付くために必要なことだと思っているので、もし「こんな方法いいですよ」という記録、記入に関するアドバイスなどあれば教えてください……！！

記録ヒヤリハット職場

夜間、ドライバー不在。 歩行器使用中、利用者さんが転倒して後頭部に大きなたんこぶと出血（少量）。意識ははっきりしている。バイタル異常なし。 どうしますか？

ヒヤリハット

昨日の遅番さんo(｀ω´ )o 初めて1人で遅番入ってわからない事があるのはいい。 最初から完璧は求めないし今後も求めない(´-ω-`) 不穏の利用者さんのクローゼットの中散らかったまま(´-ω-`)大変な事になってましたので片付けました。 夜に水分取るのはやめて欲しいのは分かるけど、 別に飲んでもそんなに変わらないし、何にも飲ませない食べさせてくれないってマジギレされたんでᕦ(ò_óˇ)ᕤ 本人の意思は尊重して下さい(´-ω-`) 夜勤に八つ当たりされますからo(｀ω´ )o まだ怒ってますが朝までには何とかします。 センサー鳴りっぱなしでも対応しないのは何故ですか？ 事故に繋がるんですけどo(｀ω´ )o 何でこんなヤバい人を異動させて来るんだうちの上司はᕦ(ò_óˇ)ᕤ

センサー遅番不穏

転倒リスクが高い利用者さん。 床に布団を敷いて寝てもらっていますが、膝立ちまでできるようになりました。 次は立ち上がり転倒する可能性大です。 布団て最終兵器だと思ってたんですが、まだまだみたいです。

ヒヤリハット

今日出勤したら新しいヒヤリハットがあったと送りで報告を受けました。内容自体は重大なインシデントではないのですが、連続して起きているので不安になります。こちらの不手際ではなく、利用者様が居室で転倒したのでこちらでは防ぎようがないのですが、その時の担当に当たってしまうと自分が報告を上げなくてはならないので毎回ヒヤヒヤします。皆さんの職場で最近ヒヤッとしたことはありましたか？

インシデントヒヤリハット有料老人ホーム

訪問です。 私は関東にいるので雪の影響はないのですが、豪雪地帯の方、デイの送り出し、迎入れで30分、でも雪のため到着が遅れた。 そんな場合は予定時間を過ぎても待ってなきゃいけませんよね。いくらでも何分でも何時間でも。 そんな時、登録さんなら超過分もらえますか？それとも「泣き寝入り」ですか？ 泣き寝入りの場合、30分のお金しかもらえないのに、下手すりゃ1時間以上、バカバカしくなりますよね。それとも事業所やケアマネによってもらえるもらえないが違ってくるのですか？ 私は常勤ですが、前は登録だったので、雪国のヘルパーさんはどうなってるのか気になってしまいました。 雪国のヘルパーさん、ホント大変だと思います。 私も実家は雪国です。親は介護状態です。 事故に気をつけながら毎日乗り切ってください。

天候ヒヤリハットケアマネ

職場の特浴のストレッチャーのブレーキが壊れてて修理依頼は出してるんだけど、一向に修理してくれる気配がない。これ、事故になったらどうなるんだろう。

ヒヤリハット職場

ヒヤリハットを減らすためには、日常の意識が大切だと感じています。 事故を未然に防ぐために、現場で徹底していることはありますか。 具体的な取り組みがあれば参考にしたいです。

ヒヤリハット