「ケアプラン」のお悩み相談（4ページ目）

こんばんわ。サ高住の有償サービスとしては要介護も要支援も同じじゃないでしょうか？介護保険を使うものではあれば予防訪問系や予防福祉用具貸与などでしょうか。

基本はチェックポイントシートの内容と、メディカル情報ですね。加えて家族情報もですが、場合によってはもちろん隠されますよね💧

カツオノタタキさん、はじめまして！ お疲れ様です。 私のいた施設は6ヶ月が長期、3ヶ月が短期目標になっていましたよ！ でも、大体ケア会議に合わせたものだったので実質長期目標は1年間変わらずでした。(特養だったので、その方の体調に合わせて変更できるようにとの配慮だったように思います) 少し調べてみたら、目安としては長期目標は１年、短期目標は３〜６ヶ月みたいです！ 調べてる途中に短期目標が2年というところもあるようなので、明確な表記がない分、事業社間で色々みたいですね。

家族、介護士、医療との良好な関係を築く事をですかね…

①です。 ヘルプ先でも異動先でも、月一でモニタリングしていたので、うちの会社は月一がルールなのかも？？？

回答させていただきます。 1.プランは作成します。包括化とはそういうことです。やれば報酬が貰えていたことが、やって当たり前になったと解釈しましょう。 2と3 1の回答が全てです。 ちなみに私は通所リハのものではないので、すみませんが解釈が間違っていたらどなたか訂正、ご指摘お願いします。

もちろん、一連の介護支援業務が主業務ですね、介護保険更新・区変申請、モニタリング、アセスメント、その記録。 だいたいの場合、生活相談員の業務か、介護の仕事、または管理者など法人に寄って任される事が多いでしょう。例えば、事故報告があってお詫び、説明、行政報告。入居判定と契約、勤務表作成、体外責任者として、等など。 急な夜勤交代も見てきました、まぁ、全ての責任を負う立場も充分ありえます。

念のためですが、これを知って、業務見直しなど思慮されるお考えなのでしょうか? そしてパンフの作成など含めて営業的にも役立てる事も。 ゆずすきさんの注目ポイントはどこでしょう…

デイは数ヶ所で勤務してきました。 管理者兼相談員と相談員兼介護職の所が最後のデイ勤務で昨年夏まででした。基本はいずれかがサービス担当者会議に出会し、出た人が作成します。もちろん、元々のケアプラン原案をもらっているケースが多いので、先に作成し、大きなプラン変更がなければその場でサインを頂いて帰っていました。 また、担当制の施設も良く見ますね。介護職員、相談員で担当利用者さんを持ち、その方への担当者会議には、担当者が出るパターンです。 その場合も、もちろん担当者が通所介護計画書を作成します。つまり、いずれの場合も、担当者会議にでる人が通所介護計画書は作成します、会議内容とあっているのかまで分かって、これでよい、と確認も含めて署名を頂きケアマネにもお渡しできる性質の書類だからです。まぁ、ケアプランと全く合っていないなどなければ、介護保険上は問題はないと、されますが、普通は出た方が作成と思います。 その、作成しない相談員の方は、どのようなお考えなんでしょうね…

結論からなら、日付けを入れる方が実践的です。 ただ入れなくても試験ではないので、何でもOKでは。 私だけかも知れませんが、長い研修より1ヶ月の実務と思います。そこで、出来る出来ないの先が見えてきますね。

福祉用具屋です。 用具屋目線で言いいますと、四点杖にしろ歩行器しろ、用途が違うなら必要なのかなと思います。 用具屋さんに導入に至った経緯を聞くのも良いかなと。 屋内と屋外で形状の違う四点杖や歩行器使い分けてる方や、家から歩いて買い物に行く時と車に乗せてもらって病院に行くときと歩行器を2種類使う方などいらっしゃいます。 体調によって歩行能力が変わるため四点杖、歩行器、車いすを借りてる方もいらっしゃいます。 似たような四点杖や歩行器でもでも形状が違うのではあればそれは別物です。用途が違うので、それぞれ用途を細かく聴くところからはじめるといいのでは。 リハビリの先生、家族。何より本人が要るというのであれば、なぜ必要なのか？というのをもっと深掘りするといいのではないのでしょうか？ 減らすことが正しい訳ではないとは思いますが、使ってないならとっとと引き上げをお願いしましょう。

？ どこまで遡るか…そちら様の法人ではどうされていますか? 普通タダ働きの提供は有りえませんので、貰ってない分＝今回３ヶ月でしょうか…月遅れ請求するのが普通で、しないつもりなら怒られると思います。 しかし、なぜ３ヶ月もかかるのでしょう! 慢性化してる保険者であれば、ケアマネ通じて改善要求していくよう発信して下さい。 場合によっては、要介護か支援で利用可否が変わる事もありえる、悪しき状態です。 関わる福祉事業所が保険者へお願いとして訴えを重ねるべきです。 計画書の注意点は一月遅れの場合と何ら変わりません。変える必要は介護保険上ありませんね。

特定施設でなければ、普通にプランに載せて利用可能ですが、、どこを疑問視されていますか?

毎回担当者会議の度にお渡しします、訪問診療が入っているドクターには。

まだ、新人ケアマネですが、予防はお金にならないしプランも面倒ですよね。 先々要介護を見越してなんでしょうが、それまでが一苦労です。 今迄通り、やり手は少ないと思う。

非協力的なのに整形外科に行かれる…つまりは、利用者さんの受診、健康、病状安定に関しては了承されるのですよね。 考え方は２つあります。 まずは医療と福祉の連携シートをFAXし、お願いする旨を病院の連携室か受け付けにお願い打診します。 もう一つは、ご家族に“それくらいは”病院に言ってもらって、送って貰うか、ご家族経由で頂くですが、それさえ無理なら、受診に同行し、担当ケアマネと身分を提示して受け付けにお願いする、、このようにやってきました。 しかし、それくらいの協力もないご家族だと、今後のケアマネジメントに影響がでるのは明白です。担当者会議など機会に早めにご家族との、最低の共有をするか、地域包括に（管理者に通して）一法入れておく、これらが第一段階の対応になります…なかなか難しいケースは散在しますが💧

私の場合ですが、実習初日にオリエンテーション（訪問、面接時に確認することや注意点などの説明、対象者についての情報の確認）をした上で、実際にご自宅へ訪問しアセスメントを行いました。 訪問時には、自宅周辺の環境の確認として、こういうところを見ると良いよ、などのアドバイスもいただきました。 得た情報を元に課題分析シートなどを埋め、ケアプランの作成をしていましたが、その他に指導担当者に付いて、他の利用者のご自宅の訪問やデイサービスの見学も行いました。 日程上都合がつかず、私は見学はできませんでしたが、他の実習先ではサービス担当者会議に参加した方も居ましたよ。 実習頑張ってください。

個人的に、全く期待はできないです…😅

結局、要支援が要介護になる前提で受け持つのでしょうが、前担当者が適当にやっていて後々ドツボにハマることも。 2〜3件が限度かと思う。 包括経験者なら馴染みもありますが、居宅をやっていると要支援を多く持つのはしんどいと思う。

四国か関東どちらかでケアマネ固定、関東の事業所とはZOOMで担会すれば良いかも。 地域包括に聞いてみてはどうでしょうか。

法律＝介護保険上は、一連の流れが必要とされています。その一連の中に、担当者会議があり、ご本人、ご家族の参加はするように解釈されています。しかし、開催出来ない理由がある時には、各専門への照会対応も（状態化しないなら）認められています。多くは文書照会ですが、ケアマネが電話する場合もあります。 状態がどうであっても同じです。あまり変わらないのはほぼ関係ないですね。 そして、コロナや時間調整の都合、など、（ケアマネの）支援経過に残しておけば、一応は問題ありません。あと、例外や指導対象については、そこそこでの地域差はあります。扱い、考え方が違うんですよね…それは、都道府県でなく、各保険者＝市町村によっての違いになります。

あの研修は、異常なスピードで進むので、分からないのが当たり前です、だいたいは。 よく意見が出るところですね、もっと箇所を絞って煮詰めてやった方が良いとか。そして、韓信さんは、介護のご経験で、通所系、出来ればその担当者会議に出られた事はおありですか? 基本は居宅のケアマネとして研修は進みますし、実習先も居宅ケアマネ事務所ですから、入所や入居系のみのご経験であれば、ちょっとはより苦労が多いと思います。 ちなみに、本当に研修では理解は難しいです。 ただ課題を提出し、演習を皆さんでやりきり、申請してケアマネの登録証を頂きさえすれば、それがゴールで（言うまでもありませんね…💧）、出席さえしていけばクリアできます、もう合格された訳ですので、安心して受けられて下さいね。

お疲れ様でございます。失禁があるのならば、トイレ誘導でしょう。気にしても、しょうがないです。何とかなる。情報見ても、それと違う人は結構いますよ。チームケアで頑張って下さい。

お疲れ様です。 予防サービス担当者会議は、利用者の状態が変わった時や介護認定の有効期間終了月の後など、様々なタイミングで開催されるべきです。 特に、利用者の状況に応じて適切なタイミングで会議を実施することが重要です。これにより、より良いサービスを提供するための情報共有と意見交換が可能になりと思います。

評価の記録は普通の基本通り目標期間が６か月なら、その時＝６か月の評価でよいです。もちろん、最低法律上のアセスメント＝訪問確認記録は最高で３ヶ月毎必要です。 介護保険を使っている以上事業対象者も同じです。 念のためですが、それ以上に実施するのは、もちろん自由です。毎月モニタリング＝部分評価をしている居宅もあります。 運動器加算のある方は、３ヶ月に一度は評価（毎月モニタリング記録）が必要です。

バルーン留置をして在宅で管理をしている方は増えている気がします。 よく訪問看護に依頼することもありますが、基本1時間の枠で依頼をすることが多いです。基本は15分〜30分でケアが終わるかもしれませんが体調管理や内服確認、尿の廃棄や生活指導なども含めると時間がかかるものと考えてます。 また浮遊物や詰まりやすいかたなどは膀胱洗浄などの処置も入るため、依頼先や主治医と相談して設定するのが無難かと思います。

お疲れ様です。 次の更新分から順次切り替えて行けば良いのではないかと思いますが、前任者に確認してみれれたらどうでしょうか。

すみません、上げ足をとるつもりは全くありませんが、真剣に読ませて頂いていますので…居宅ケアマネになり３ヶ月で→今半年になる… これは、居宅ケアマネになられて、３ヶ月から担当されている同じ方を、居宅ケアマネになられて半年経った今も見ている、と言う事でしょうか? ３ヶ月や半年は、１つの区切りとして大事な期間なので、気になりました。使用ソフトも、例えばカイポケなど使いやすい物から、半年ではご苦労されるだろうな、と思えるMDS 等ありますねー。さて、私は居宅を３年ほどやっていましたが、しばらくデイサービスの管理者兼相談員をして、今昨年９月より施設ケアマネ（特養）です。はっきりもうして、居宅ケアマネは責任がかなり重いです、ひしひしと感じておられると思います。 一番気をつけて…気をつけるのがたくさん過ぎますね、その前段階のアセスメントの記録、“課題分析”の項目が全ての項目に正しく網羅され、そこと繋がるプランの目標の言葉表記とあっているか、等、、 しかし、まず気にすべきは、利用者さんやご家族に分かりやすい言葉か、ですね。 たとえばバイタルと文言に入っていたら、かっこ書きでもよいので（血圧）と表記するなど。 あと、次に目標が多すぎや長過ぎもしばしば見ましたが、とても気になる所です。もう90にもなられるのに、目標が5つなど、無理ですよね、そして伝わりにくいです。後々のモニタリングも大変ですし、優先すべき的が絞れていないとしか言えないです。 作成には、本当に気を揉みますが…