夜勤で朝食後にＨさんにお薬を飲んでもらうために薬ケースを持っていきまし...

Question

夜勤で朝食後にＨさんにお薬を飲んでもらうために薬ケースを持っていきました。それでＨさんにお薬朝の分をのんでもらい、横隣のＴさんからトイレに行くってナースコールがあり、繁忙で誰も手が空いてない状況で周りにスタッフが居なかったので私がポータブルトイレの移動介助をしたました。 介助をするために手に持ってたＨさんの薬ケースをＴさんのテーブルにおかせてもらって介助をして、トイレに移り終わったら次は他の部屋からナースコールが鳴り、その部屋に行って移動介助をまたして、コール対応していたらあっという間に申し送りの時間になり、わたしは申し送りしてました。 そしたら師長と別の看護師がなんだか慌てていてわたしは何があったのかなって思っていました。申し送りが終わったら師長から呼ばれてＨさんの薬を間違えてＴさんに飲ませたでしょ！って言われたのでＨさんの薬はＨさんにのんでもらったＴさんはまだ薬を飲んでないって報告しました。すると、はぁ？？！なにそれ！どういうことよ！と言われて、Ｈさんの薬ケースがＴさんのテーブルにあったのを別の看護師が見つけたわよ！って言われ、そこでわたしはＨさんの薬ケースをＴさんのテーブルに置いたままだったって思い出しました。その事を師長に伝えました。そしたら、なにそれ！！要らんことしやんとって！！ほんまに！！迷惑やわ！って言われてわたしは何のことかわかりませんでした、私が申し送りをしている間にそのＨさんの薬がＴさんのテーブルにあったのを発見した別の看護師は患者さんを間違えて飲ませたと思い、その看護師は師長にそのことを伝えて師長が主治医に連絡して主治医からＨさんにもう一度朝の薬を飲ませるようと指示を出し、Ｈさんは二回朝の薬をのんでしまう結果になっていました。私が原因です。間違いありません。Ｈさんの薬ケースをＴさんのテーブルに置いてしまったことが原因でこういうことが起こりました、しかし別の看護師と師長も私には何にも状況の事実確認せずに主治医に報告してしまって起こったことでもあったと思うのです。わたしはちゃんと詰所に片付けにいってからトイレに行きたい患者さんの介助をしてたらそもそもこんなことは起こらなかったことです。とても反省しています。だけど、別の看護師はいつも思い込みで事故を起こしちゃうの～とか言い、師長も先に確認してたら二回も薬を飲ませることがなかったと思いますが、誰もそこには目をむけずないのが納得できません、師長から怒鳴られましたが、そのあとも私に対して溜まりに溜まってた感情をぶつけてきたのも納得できなかった。辞めるって言ったのが１２月ですそれから、私に渡す書類は投げて渡したり、無視したりしてきてイヤなこともたくさんしてこられました。泣いたり、しんどいなって思いながら頑張って仕事もしてたけど、申し送りが遅い！短くして！時間も過ぎてるやん！って誰にもそんなことは言ったことないのに急にそんなこと言われて、凄く辛かった。他のスタッフも師長が嫌みなことしてると気づいて場の雰囲気も悪くなって辛かったです。

つく · Answer

お仕事お疲れ様です。大変嫌な思いをされましたね。読んでいてコメントを返さずにはいられませんでした。配薬する際いろいろ確認したり、サインもしくはチェックしたりすると思いますが、最終確認はその勤務の担当者ですよね。夜勤者に確認することなく、すでに二重に服用させてしまっている。となるとその別の看護師・師長はアクシデント報告を出さなくてはいけない事案だと思われます。さて、師長は主治医に二重に服用させてしまったことをどう報告したのやら・・・。退職されることは決定事項ですか？あまり良い環境とは言い難いですし、退職されるまで「上に立つ器じゃない人。可哀想な人」と上から目線で、仕事以外の雑音は無視して、もう一踏ん張りしませんか？変な人達に振り回されて自分の心が痛む必要はありませんよ！

こと · Answer

つらいことかもしれないけど、tさんの介助につきつつも、もうしおくりに入る前もしくはその前に他スタッフにhさんの与薬が完了していないので代わりに行って欲しいと声を出す必要があったと思う。申し送り前、しかも夜勤の朝食時、1番疲労がピークに達し、集中力が切れるとき。しかも周りは日勤と夜勤の交代時でみんなバタバタしていて、リスクが起こりやすい状況。そういう時こそ、最後の一踏ん張りで、自分の仕事をミスなく終わらせて、申し送りに入らないと、そういう事になってしまう。チームワークといいつつも、一人一人が自分の仕事を抱えてそれぞれが責任を負っている。勤務を終えて病棟を離れるその瞬間まで、本当に気が抜けないです。さらに薬に関わる仕事はナースにとって、最も責任の重い仕事の一つです。与薬を一度請け負ったらミスなく完了させることが、いつか自然にできるようになることを願います。

温泉丸 · Answer

お仕事お疲れ様です。インシデントって本当そうなんですよね！少し時間をとってやるべきことをやってなかったために…と。後悔先に立たずってかんじですよね😭私にも多々身に覚えがあります😭読んでいて、「あとで」と思って忘れてなかったのに、余計なことしたのはそっちやろ！って気持ちになりました。確認はして欲しかったですよね😭職場の雰囲気も良くないようですし、反省点も振り返られていますし、嫌な気持ちになられていると思いますが忘れましょう！（笑）

まあ · Answer

ネエさん。大変でしたね。朝のドタバタしている時間で、薬ケースの回収を忘れていたのが良くなかったとは思うんですけどね。申し送りしていても、すみませんって、途中で割って入って、別の看護師が直接、ネエさんに確認しても良かったのかなぁと、なんでそこですぐに師長に報告するのかがわからない。なんとな師長のとりまき看護師にしか見えない。そういう看護師は何故か怒られない。ほんと不思議。その師長もレベルが低すぎて、なんで師長になっているんだろうね。年功序列でしょうか。たまにいるけど、態度が酷すぎて話にならない。こういう看護師や上司にはならないと心に刻んでおこうね。本当にここでの勤務お疲れさまでした。私はね。辞めて正解だと思う。でないとネエさんの心が疲れてしまいます。私もね。オペ室勤務している時から不妊治療してなかなか妊娠できずにいたから辞めてね。家の近くにあった精神科病院に勤めている時にありました。出産する前の看護部長はとてもいい方で、不妊治療しているから検査とかがあるので配慮して貰いたいとお願いして、勤めされて頂いたのですが、これがすぐに妊娠できて、産前産後休暇と育児休暇は6カ月だけ取らせてもらって復帰すると、看護部長が変わっていて移動になったのね。また、その移動した所の師長と看護師がむちゃくちゃ態度が悪くてねー。その病棟のやり方があるから教えてもらおうと聞いても教えて貰えない。一歳未満を預けて仕事するのに早出たくさん入れるしね。託児所は7時半からで預けて早々に早出に入っても遅いって言われたりね。7時に他の人は出てるとか言われたりしてね。まぁ。産後太ってたんだけど、毎日吐きまくって15キロは痩せましたよ。早くもう1人産みたくて、年齢的にもね。妊娠、出産したらまた移動したのでね。良かったと思ってましたが、その精神科病院自体が古い体制があって、人なのにね。時間に追われているのか人扱いしてない部分もチラホラあって。それが嫌なのと、また、看護部長の娘が大きい病院を5年で辞めて出産して娘を就職させたんだけど、経験もないのにリーダーや主任業務やらせている体制もダメだなぁと思ってね。子供が3歳になる時に辞めたんだけどね。看護部長と話するのに、託児所にうちの子供と看護部長の孫が一緒に過ごしていたんだけれども、同じ年でね。そうすると喧嘩はね。するよね。孫が貴方の子供に噛まれたとか言われて。うちの子供も噛まれてますけどって言いたかったけど、もう辞めるからね。すみませんって謝り、子供同士の喧嘩におばあちゃんが出てくる、私的混同される所は無理だって思った事がありました。その看護部長が退職された後、娘も居心地が悪くなったのか辞めていたんだけど、何故かうちの会社のデイのパートし始めてね。また、顔合わすようになったけどね。私もあの頃の事がトラウマですから。いい気はしないけど、大人だから普通に話するけど。今、上司をしているけど、そんな上司にはなるまいといつも心がけているんだけどね。スタッフのわがままも聞いていると本当に仏か神にならないと出来ないと思う事もあるんですよ。スタッフのミスに対して、いつでも責任を取る覚悟はできてるんだけど、聞かずに色々されるとね。はぁ。ってため息ついちゃう。思い込みしているからね。何故って思わない。命預かっている事の大切さ、私達の判断で先生達も動く時もあるのでね。だから、報告して欲しいんですよ。任せているんだけれどもね。話が長くなりましたが、今回の病院は辞めるんだけれども、次で働く場所がいい所でありますように願っていますね。

まあ · Answer

あっ！思い出した事がありました。看護部長にね。うちの病院にきてから、2人も出産してとも言われましたよ。産前産後や育児休暇もらっているのも、迷惑かけた事もわかってはいるんだかどね。口に出す事ではないよね。この少子化と言われている時に、何故に言われなきゃいけないのだろうと思ったけどね。ほんと、世の中、心の狭い人がいるんだと思うようにしています。

辞めたい · Answer

薬袋に日付書いてるとか、服用後のカラの薬袋を残しておくとか…単純なことだけどこれをしてるだけで飲んだか飲まないか分かると思います。二重に飲ませる前に確認することも容易にできることなのになぜそれができないのか？ひとんちのことは言えませんが大変そうな病棟ですね💧個人を責めるだけじゃなく今後同じことが起こらないようカンファレンスするとかそっちに熱意向けて欲しいですね…はぁ。。。

なおっち · Answer

そんなことがあるんですね。報告連絡相談が重要なのがわかる出来事でしたね。四月から看護師になる予定なので、気をつけます。

夜勤で朝食後にＨさんにお薬を飲んでもらうために薬ケースを持っていきまし...

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