「採血」のお悩み相談（19ページ目）

指先の穿刺で穿刺前に氷で冷やすとかダメですかね？ もしくはパッチ型の皮膚麻酔剤を使用するって手もありますが現実的じゃないですね。

こんばんは。 以前OGTT検査をした際のことですが 検査終了後にスピッツ全てまとめて提出しました。 どのスピッツが何分後に採ったものなのか記載して明確に分かれば良いかと思います。 ただ私の職場は検査室では検査できないの外部の業者に提出する必要があります。 その都度出すのかどうかそれも関係するかもですね。

お疲れ様です。 私の場合は逃げそうな血管は手前ではなく真上から、できる限り浅く刺すようにしています。 また通常は固定するとき自分の方に皮膚を伸展させるだけですが、逃げそうな場合は患者さんの手を後ろから掴むような形に持ち、血管の両サイドの皮膚を斜め下に引っ張るようにしています。 (言葉ではうまく伝えきれないので拙い絵をつけてみました) あとは可能であれば翼状針ではなくサーフローで採血する、ですかね。 細いなぁ脆いなぁと思ったら早々に翼状針を諦めてしまっています。 少しでも参考になりますと幸いです。

全身状態把握のための検査だったのですかね。 こういう場合は看護師がデータを渡して、患者さんに何か聞かれても正確なことが言えないと思うので、検査した理由も含め医師に委ねます。 医師と患者さんの相性最悪とは言え、医師に説明義務はあるかと思います。

個人病院やクリニックなら普通だと思います。 大学病院や大きめの病院ではあり得ないことがクリニックでは日常茶飯事だと思います。 コスト削減やあるもので代用など、ザラにありますよ。 個人クリニックなどはその院長の方針や昔ながらのやり方があるので初心を忘れずに、でもなんとか溶け込むしかないです。

一度話し合う方が良さそうですね。 ただし事務との仕事配分おかしいじゃないの？と角が立つと結局溝は深まるばかりなので お互いの業務をまず洗い出してタイムテーブルでの繁忙時間などを割り出し、この時間空いてるからこの業務できませんか？等、あくまで業務改善の一環として話し合うのはどうでしょうか？ それでもダメなら徹底抗争ですね。笑

採血は単純に考えるなら前回のデータに比べてバーベーやRBCの値の推移で輸血の有無とか。下血の原因がわかっていなければ、値によって出血源考えたり。それこそ患者さんがどんな疾患かにもよるとは思いますが…！ 心電図というのは一時的なものでしょうか？ 出血性ショックの可能性もあったりするし、あと止血されず再出血があるとそれこそ生命の危機になると思いますのでモニター観察はやりますね。 私が知る消化器外科内科では、下血がちょびっと出たくらいでは経過観察ですが、大量下血すると看護師自ら患者の安全のためにやります。

お疲れ様です。看護の世界って狂ってると思います。発狂しそうですよね。

お疲れ様です。ベテランに見せかけて、そこまでいくとあんまり言いたくはないですが老害ですね。 先生が話を聞いてくれる人なら、こっそり相談するとかはどうでしょう…？😓

硬くて弾力がなければ血管じゃない可能性が高いので刺しません💦 逆に弾力があってしっかり太さがあれば刺しますが、神経障害のリスクが高い場所で見つけた時は、まず他の血管もないか探してから採血します！

バスキャスとして使用する際に赤を動脈として、青を静脈として考えてやります。シャントの場合はそれは不可ですが、ブラッドアクセスの場合は透析中に変える場合もあります。 脱血の際に確保が安定した方が良いから、変えるってことです。 なので、基本白ルートを使わないです。 長さを配慮した量のロック用の生食とヘパリンを使用していて、透析の回路を回す際にそこから採血を取るので青と赤で採ります。

日々お疲れ様です💦 その子は4月に入った新人さんでしょうか？ うちの病院は急性期でめちゃくちゃ忙しいのに、半年までは1年目につきっきりで去年なんて採血自立させたの全員10月とかでした😭💦 記録も1人1時間かけてましたよ💧 でも病院は怒ったらダメ。新人のミスは先輩のミス。となっていたので大変でした💦 でも新人さんで反省せず反論出来る精神は凄いなーって思います💦 私なら優しくするまではいかなくても、冷静に淡々と指導しそうです💦💦

気にしてしまう気持ちよく分かります(^^) あたしは10年以上経験ありますが、まだ失敗する時ありますよ😓 できない時期はだれでもあります！！気持ちを切り替えて頑張ってください！！

採血があれば他のチームであっても 声をかけたりして とにかく数をこなして コツをつかむことで 上達することが出来ました♪♪

施設で看護師をしています。 翼状針で採血を行い、僕がいる所は針刺防止がついています。 血液なので、C型を持ってる人だと怖いですよね。 改善策として、トレーの角にテープを貼ります。 台所の三角コーナーのようにして。 そこに抜針したのを刺せばいいと思います。 説明が分かりずらかったらすみません。

逆血があってさらに 刺し進めて 血管を突き破って漏れてしまったら 患者さんに苦痛を与えてしまうかと思います。 なので刺す前から 針が抜けない程度の長さが血管に 入る位置を予測して 狙うところより2センチほど手前から刺すことで 抜けることもなく採血できるかと 思います 説明が下手ですみません…

お疲れ様です。いますよね、常識的にどうなのって人、、、

血管壁に当たるとビリビリとした振動を感じることがあります！ 位置を調整するといいと思います

同じ感じで、 もともと生理がきちんと日数通りに来ていたのに、ある時に生理がすぐに終わったり、あれ？と思い婦人科に行ったらホルモンバランスが乱れてると言われて同じく内服をしましたが、また同じことが何回かありました。 私の場合は、先生からストレスだろうと言われました。夜勤をしているのも要因ではあるだろうけどずっとしているから、どちらかというと仕事の過度のストレスだろうと。 旦那さんと、年齢的にいつ頃に子供が欲しいかやもしも不妊治療になった場合も想定としてはおいておいて、話し合って決めるのはどうでしょうか？ 周りの看護師でも不妊治療をしている人や、 友人の家庭でも不妊治療している人がいたので自分も年齢的にも考えないとなと思い話し合うようにしてます。 ある友人の家庭では、友達が夫側でなかなか授からず不妊治療で貯蓄をかなり切り崩し、奥さんも精神的に落ち込んでしまい、気持ちはわかるけどあまりにも支払う金額が高いことや、精神的に落ち込む奥様を支えるの辛さをよそに吐き出せずにつらいと相談されたことがあり、ちゃんと旦那さんの気持ちも大切にしないとなって感じました

5月に独り立ちしたような気がします。 最初、技術面で進めないと不安になりますがいずれできるようになるしと思いながら焦らず練習していけるといい気がします。 私たちは看護師同士での練習もしましたよ。

体内の血液と同じような状態を保った血液を全血といいます。 「体内と同じ」なので、スピッツ内には抗凝固剤がはいっていて、採血後は速やかに転倒混和が必要です。 赤血球や白血球などの細胞数を調べるので検査の際には遠心分離はしないようです。 ちなみに全血でとるのは血算と血沈のスピッツみたいです。

はじめまして。 質問者さまと全く同じように、緊張したりすると手先がとっても震えてしまう新人さんが後輩にいました。 確かに先輩のおっしゃっているようにゆっくり穿刺すると痛みも強く感じると言いますし、思い切ってプスッと行った方がいい気はしますね^ ^ ご自身でもお分かりのように、おそらく失敗したくないな、緊張する、怖いなと言った気持ちが採血の苦手意識に繋がっていると私も思います。 私の後輩ちゃんは、先輩が見ていない時の方が緊張しないのか1人でルート確保や採血に行くとできました！といって帰ってくるので、手技は問題なかったこともあり1人で行かせるようにしていました！ 難しいかもしれませんが、患者さんにリラックスしてもらうために雑談しながら準備して、自分も落ち着けたりしたらいいなあと思います。 克服できたら、きっと採血が得意になれます^ ^応援しています。

採血失敗すると自信無くしてこわくなりますよね。 わたしは神経損傷しそうなのであまり奥まで進めないように(抜けない程度で)意識してます。 あと、穿刺部付近の皮膚を少し引っ張り穿刺すると「痛くなかったよー」と言われることが多い気がします。 ありきたりですが、尺側は避けるとか、血管見えない人は温タオルで温めてから採血します。

これだと決めたらおもきりよくぶすっと指すことかなと思います☺ 抽象的ですみせん… あとは手順をしっかり具体的にイメージしてイメトレをすることかなと思います！ それによって物品の準備や置き方がわかるので、もたついたり焦ったりしなくなります！テープは切ってここに貼って、スピッツはこの順番にならべてここに置くと左手でもスムーズに取れるななど、かなり細かくイメージしてみましょう！ どんどん慣れてくるので、経験をつめば大丈夫ですよ！ がんばってください☺

けんさん へぱは正化の前ですね。 正化は凝固しても大丈夫なので、ヘパは先にしてください。

基本的に分注する場合は１８Gを使用します。理由としては溶血する可能性があるためです。薬剤投与後でも問題ありません。しかし、時間が経過するとデータが正しくなくなるので可能な限り早く分注するか、他の看護師さんにお願いします。

ダブルワークやってました。 採血だけっていうのはあるかわかりませんが、 主に採血、バイタル測定、簡単な説明、パソコン入力、薬剤補充をクリニックの単発派遣でやってました。

橈骨側だと動脈が静脈の近くを流れてるから、どちらも良いなら正中の方がの意味だと思います。 逃げる逃げないは、血管の張りとか刺した感じでわかります。 その場にいる先輩に具体的に指導してもらうとよりわかりやすいし良いアドバイスをくれると思いますよ

あっていると思います。シリンジで採血した場合、途中で凝固してしまう可能性があるため、凝固しては困るもの(データが狂うもの)から採血します。生化学は多少凝固しても、大丈夫であるため最後でもいいようです。また真空管採血で生化学を先に採血するのは、穿刺の血液には組織液などが混じっており、凝固する可能性があるからということです。

にゃんさん esophageal sphincter：LES）の弛緩不全と食道体部の蠕動運動の障害を認める原因不明の食道運動機能障害である 1），2）．経口内視鏡的筋層切開術（Per-Oral Endoscopic Myotomy：POEM）はInoueらによって考案された食道アカラシアに対する画期的な治療法で，その登場により，食道アカラシアの治療体系は大きく変わった 3）．しかしながら，POEMは従来の内視鏡治療と比べて，外科手術の要素を多く含んでいるため，臨床上問題なく行うためのポイントも存在する．本稿では，POEMを安全かつ効果的に行うためのコツと注意点について述べたい．食道アカラシアの診断には上部消化管内視鏡検査，食道 X 線造影検査，食道内圧検査，胸腹部CT検査を行う．これらの検査で食道アカラシアと確定診断され，POEMを施行する場合は，外科手術に準じた全身麻酔のリスク評価を行う．POEMを行うにあたっては，気管内挿管のもと，全身麻酔下で行うが，内視鏡からの送気は必ずCO２を使用する．空気送気でPOEMを行うことは禁忌である． 筋層切開の始点は，自覚症状（つかえ感の位置），食道造影検査での狭窄部位，食道内圧検査での亜分類（シカゴ分類）をもとに決定し，筋層切開の終点は胃側2cm前後のところに置く．胃側まで筋層切開が進んだことを確認する方法としては，Double scope法が推奨される． ・全身麻酔のリスク評価 POEMは全身麻酔下で行うため，外科手術と同様の耐術能の評価が必要である．当院では，血液生化学検査，胸腹部X線検査，心電図，心エコー，呼吸機能検査を行った上で，麻酔科の術前診察を受けることにしている．抗凝固薬，抗血小板薬の内服の有無も必ず聴取する． 【POEMの前処置】 ・食道粘膜に対する前処置 POEM後，食道粘膜は縦隔と食道内腔を隔てる重要なバリアとして働く．手技中の粘膜損傷を避けることは言うまでもないが，術前に粘膜の状態を良くしておくことも，安全にPOEMを行うためにできる準備のひとつである．術前の内視鏡検査で，中等度以上の食道炎を認める場合は，細径（当院では6.5Fr.を選択）の経鼻チューブを胃内に挿入し，１～２週間の経腸栄養を行うと，食道内腔に残渣が貯留しないため，粘膜の状態が改善する（Figure 2）．また食道炎の軽快により，炎症に隠れていた食道癌の存在が明らかになることもある．食道カンジダ症を伴う場合は，抗真菌薬の投与も検討する． Figure 2　 術前の内視鏡検査で中等度以上の食道炎を認める場合は，細径の経鼻チューブを胃内に挿入し，１～２週間の経腸栄養を行うと，食道内腔に残渣が貯留しないため，粘膜の状態が改善する． ・食道内容に対する前処置 食道アカラシア患者では，数日間，欠食の状態にしていても，食道内に溜まった残渣が胃内まで流れないことが少なくない．この状態でPOEMを行うと，麻酔導入時の誤嚥や，術中の汚染に伴う縦隔炎，腹膜炎が起こる可能性がある．そのため，POEMの前には食道内に溜まった内容物をきれいに洗浄しておく必要がある．当院ではPOEM前日に内視鏡検査を行い，食道内の洗浄を行っている．POEM当日は，問診か前日までの検査で食道内の残渣が疑われる場合にのみ，麻酔導入直前に内視鏡による洗浄を行っている．この洗浄を省略するときは，誤嚥を防止する目的で，輪状軟骨圧迫下での迅速導入を麻酔科医に依頼している 11）． Ⅱ　POEMの手技のコツと注意点 【麻酔法・体位・CO２送気】 POEMは気管内挿管のもと，全身麻酔下で行う．術前のCTの情報を反映できるよう体位は仰臥位とし，内視鏡からの送気は必ずCO２を使用する．空気送気でPOEMを行うことは禁忌である．POEM中に高度な気腹が起こってないか確認ができるよう上腹部は露出した状態で手技を行う（Figure 3）．当院では，『気腹の程度』と『CO２送気で行っていること』を30分ごとに確認をするようにしている．軽度の気腹であれば，一旦手技を中断し，CO２が吸収されるのを待つことも可能であるが，循環動態に影響を及ぼすような気腹を認める場合には，腹腔穿刺による脱気を行う．穿刺に用いるシリンジに清潔な生理食塩水を入れておくと脱気される様子が良く分かる（Figure 4）． Figure 3　 術前のCTの情報を反映できるよう体位は仰臥位とする．POEM中に高度な気腹が起こってないか確認ができるよう上腹部は露出して手技を行う． Figure 4　 POEM中に循環動態に影響を及ぼすような気腹を認める場合には，腹腔穿刺による脱気を行う．穿刺に用いるシリンジに清潔な生理食塩水を入れておくと脱気される様子が良く分かる． 【POEMに使用する器具】 光源（EVIS LUCERA ELITE，Olympus社）は２台用意する（Figure 5）．当初はGIF-H260（先端外径：9.8mm，Olympus社）を用いていたが，最近は，water jet機能の付いたGIF-H290Z（先端外径：9.9mm，Olympus社）を使用している．先端アタッチメントは，粘膜下層トンネルの作製から筋層切開までSTフード ショートタイプ（DH-28GR，Fujifilm社）を使用し，粘膜切開部の閉鎖の段階で通常の透明フード（D-201-11804，Olympus社）に付け替えている．高周波装置はVIO300D（ERBE社）を用い，Triangle Tip Knife J（KD-640L，Olympus社）をメインデバイスとして選択している．Triangle Tip Knife Jは，１本のデバイスで，すべての工程を行うことができる．近年はWater jet機能も付いたため，粘膜下層への局注や出血部位の同定がより簡便になった．粘膜下層の間隙が狭いときには，より先端がシャープなFlush knife BT 2.5mm（DK2620J，Fujifilm社）を，筋層切開の際に，強い収縮が原因で粘膜と筋層が常に接触するような場合には，周囲が絶縁されたSB knife Jr.（MD-47703W，住友ベークライト株式会社）をセカンドデバイスとして併用している． Figure 5　 POEMのセッティング．当院では，ルーチンでDouble scope法によるLESの完全切開を確認しているため，光源を２台用意している． 【POEMのstrategy】 筋層切開の始点の位置は，自覚症状（つかえ感の位置），食道造影検査での狭窄部位，食道内圧検査での亜分類（シカゴ分類）といった情報をもとに総合的に判断する．特に食道体部に強い収縮を伴うシカゴ分類typeⅢの食道アカラシアについては，通常より長い筋層切開が求められる．胸部上部食道の前壁には，気管膜様部が存在し，この領域の筋層切開は術後の食道気管瘻を招く恐れがあるため，胸部上部食道を含む長い筋層切開を行う場合は，後壁切開が勧められる． Ⅲ　POEMの手技の各論 【粘膜切開】 筋層切開を行う位置より２cm口側に粘膜切開を行う．解剖学的な裏打ちがない側壁（３時もしくは９時方向）で筋層切開を行うと，POEM後に憩室を発症する可能性がある．そのため，POEMは前壁，後壁で筋層切開を行うことが望ましい．筋層切開を前壁で行うのであれば，小彎側に筋層切開の終点を置くイメージで１－２時方向に粘膜切開を置く．後壁で行うのであれば，後述する斜走筋の温存と７時方向に存在する大動脈を避けることを目的として５時方向に粘膜切開を置く（Figure 6）． Figure 6　 通常のPOEMは解剖学的に裏打ちのある前壁もしくは後壁で筋層切開を行う．前壁の場合は１-２時方向に，後壁の場合は５時方向に粘膜切開を置く． 【粘膜下層トンネルの作製】 ・食道側の粘膜下層トンネルの作製 粘膜下層トンネルを作製する際には，食道粘膜に損傷を加えないよう，常に筋層側で操作を進める．トンネルの方向が直線的になるよう，スコープの軸を真っ直ぐに保ち，内輪筋の走行に対して常に垂直方向になるよう操作を進めることがコツである（Figure 7）．シグモイド型のように食道自体が屈曲した症例では，胃側に向かって粘膜下層トンネルを作製することが難しい場合もあるため，ダブルスコープ法で，粘膜下層トンネルの方向を確認し，修正することも有効な方法である 12）． Figure 7　 直線的な粘膜下層トンネルを作製するには，スコープの軸を真っ直ぐに保ち，内輪筋の走行に対して常に垂直方向になるよう操作を進めることがコツである． ・胃側の粘膜下層トンネルの作製 胃の小彎側には，左胃動脈からの穿通枝が存在するが，それらは，斜走筋に並走するように存在している（Figure 8）．斜走筋ならびに左胃動脈からの穿通枝の解剖を明らかにし，それらを温存する方向で操作を進めることで，出血を避けることができるほか，逆流防止機構のひとつである斜走筋を温存することでPOEM後のGERDの発症を少なくすることも期待される 13），14）． Figure 8　 左胃動脈からの穿通枝は，斜走筋に並走するように存在している．胃側の粘膜下層トンネルの作製にあたっては，斜走筋ならびに左胃動脈からの分枝の解剖を明らかにし，それらを温存する方向で操作を進める． 【筋層切開】 外縦筋との境を明らかにするため，肥厚した内輪筋を少しずつ切開していく（Figure 9-a）．外縦筋が確認できた後は，Triangle Tip Knife Jを内輪筋と外縦筋の間のスペースに挿入し，内輪筋のみを選択的に切開していく．食道周囲の血管や神経を傷つけないようにするため，外縦筋は可能な限り温存する（Figure 9-b）．一般的に，食道体部の内輪筋は通常の数倍にも肥厚しているが，LESはあまり肥厚がみられず，薄いバンドのような状態できつく閉まっている．この薄くなったLESを完全切開することこそが，POEMの最大の目的であるため，筋肉の肥厚のみに注目して，肥厚の乏しいLESの手前で筋層切開を終わらせないよう注意が必要である．（Figure 9-c）．胃側には，左胃動脈からの分枝があり，これを損傷すると高度な出血を招く恐れがある．そのため，胃側の筋層切開は，盲目的な操作（奥から手前に引くような切開）は避け，手前の方から慎重に行う．ただし，前述したように粘膜下層トンネルを作製する段階で，斜走筋および左胃動脈の穿通枝が同定できていれば，その内側（胃の小彎正中）には大きな血管は存在しないため，安心して操作を進めることができる（Figure 9-d）． Figure 9　 食道体部の内輪筋は通常の数倍にも肥厚しているが，LESはあまり肥厚がみられない．筋肉の肥厚のみに注目して，肥厚の乏しいLESの手前で筋層切開を終わらせないよう注意が必要である．また，胃側の粘膜下層トンネルを作製する段階で，斜走筋および左胃動脈の穿通枝が同定できていれば，その内側（胃の小彎正中）には大きな血管は存在しないため，安心して筋層切開を進めることができる． 【下部食道括約部（Lower esophageal sphincter：LES）の確認】 LESの完全切開はPOEMの治療効果を左右する大きなポイントである．Heller筋層切開術では，LESの不完全切開を防ぐ目的で，食道の筋層切開に加え，胃側２cm前後まで筋層切開を行うことを重要視してきた 15）．Heller筋層切開術とPOEMは，基本的には同じコンセプトの治療法であるため，POEM においても胃側２cm前後まで筋層切開が求められる 16）．但し，POEMは食道内腔からの手技であるため，胃側の操作を行っているかどうかについては，Heller筋層切開術に比べると認識しづらい．POEMにおいて胃側までの操作を確認する方法がいくつか存在するが，その中でも直視下で確認を行うダブルスコープ法が最も信頼性が高いと考えられる 17），18）．LESの不完全切開を防ぐため，当院ではこのダブルスコープ法を必ず行うようにしている．LESを完全切開出来た後は，きつく閉まっていた食道内腔が緩くなり，スコープがスムーズに通過するのが確認される（Figure 10）． Figure 10　 POEM前後のLESの内視鏡像．LESを完全切開出来た後は，きつく閉まっていた食道内腔が，程よく緩くなり，スコープがスムーズに通過する． ・ダブルスコープ法（Figure 11） Figure 11　 メインスコープとは別に，セカンドスコープ（経鼻内視鏡）を胃内に挿入し，噴門部を観察する（メインスコープとセカンドスコープを逆にしても良い）．POEMの操作が胃側まで到達していれば，粘膜下層トンネルの終点にあるメインスコープからの透過光を，胃内で確認することができる．胃内に挿入したスコープの径を基準として，胃側２cm前後まで筋層切開を行う． メインスコープとは別に，セカンドスコープ（経鼻内視鏡）を胃内に挿入し，噴門部を観察する．POEMの操作が胃側まで到達していれば，粘膜下層トンネルの終点にあるメインスコープからの透過光を，胃内で確認することができる．胃内に挿入したスコープの径を基準として，胃側２cm前後まで筋層切開を行う．メインスコープを胃内に，セカンドスコープを粘膜下層トンネル内に挿入しても良い． 【粘膜切開部の閉鎖】 操作がすべて終了した後は，粘膜切開部をクリップ（HX-610-90L EZ Clip，HX-610-90S EZ Clip Olympus）で閉鎖する．最初のクリップを肛門側に，２つ目のクリップを口側に置くと，粘膜のズレや内反を予防することができる（Figure 12）． Figure 12　 粘膜切開部の閉鎖．最初のクリップを肛門側に，２つ目のクリップを口側に置くと，粘膜のズレや内反を予防することができる． クリップによる閉鎖がうまくいかない場合は，口側のクリップを糸で牽引すると，残りのクリッピングが簡便になる 19）．慢性の食道炎などによる粘膜の肥厚が原因で，クリップによる閉鎖が困難な場合は，エンドループなどによる閉鎖も考慮する 20）． 【治療成績】 短期（治療後６カ月以内）の奏効率は，Inoueらは，91.3％（500例の検討．Eckardt score（以下ES）≤２もしくはESが４点以上改善を奏効と定義），Minamiらは100％（70例の検討．ES≤３を奏効と定義），Shiwakuらは99％（100例の検討．ES≤３を奏効と定義）と報告している 21）～23）．３年以上の長期成績については，Inoueらが88.5％（500例の検討．ES≤２もしくは４点以上改善を奏効と定義）であったと述べている 21）．Akintoyeらは，36施設における計2,373症例をメタ解析した結果，POEMの奏効率は98％であったと報告している 24）． Ⅳ　おわりに POEMを効果的にかつ安全に行うためのコツと注意点を述べた．本治療を行うにあたっては，経口内視鏡の技術に加え，治療に関わる解剖と従来の外科手術の理解，そしてPOEM特有のポイントを押さえておく必要がある． 　 本論文内容に関連する著者の利益相反：井上晴洋（「東京国際内視鏡ライブに対する奨学金寄附」オリンパス㈱，ボストン，「POEM&ARMS研究会」タケダ） だそうです。 答えになりましたか？