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今日は2つもミスしてしまいました…

看護・お仕事

でこぽん

産科・婦人科, 新人ナース

2ヶ月前

1つは、毎回配薬をダブルチェックしなきゃいけなかったところをワンチェックで内服させてしまったことです。薬自体は合っていたのでインシデントとはなりませんでしたが、先輩にかなり強く怒られてしまいました。 2つ目は、側管からの点滴が終わったあと、三活はオフしましたがキャップを閉め忘れてしまい、メインの輸液が垂れ流しになってしまったことです。これについては、勤務時間帯に気付けず、わたしが帰ったあとに先輩が気付き病棟から電話がかかってきて、インシデントレポートを書こう、と言われました。 同じ日に2つもミスをしてしまった自分への悔しさと不甲斐なさでいっぱいです。かなり落ち込んでいます。 この2つは、やはり重要なインシデントなのでしょうか。コメントを頂きたいです。

回答


そこに対してのコメントを求めて、それが大したことないよと言われても、かなり注意すべきことだと言われても、何か救いになるのでしょうか。 シングルチェックに関しては、必ず、ダブルチェックは基本です。忙しかった、人がいなかったは何の理由にもならないです。それは新人もベテランも必ず守らなきゃならないことです。自分がやるべきことをせずに、起こったことは自分の中できちんと受け止めて、二度としないようにしましょう。周りからの信頼も失いますし、いま、きちんと守るべきことを確実にやることは必ずこれからも習慣として残りますし、急変対応時など慌てる場面でも必ず日頃の行動はでます。 2つ目に関しては、入れるべき補液が垂れ流しで、恐らく勤務交代の時間から考えてもこれくらいの残で入れなければならずに垂れ流しになってしまった量はこれぐらいと予測はできても正確な量はわからないです。それがメインでなく血液が逆流してしまう可能性もあります。(今回の三活の向きが大丈夫だったから良しではやく) ご自分の中で落ち込んでいるとのことですし、責めるつもりはないです。 ただ誰しも完璧ではないです。でもだからこそ、ちゃんと確認をして守るべきことを守ってするんです。 そこはちゃんと受け止めなくてはならないです。同じ日にミスを2つしたことを落ち込むのではなく、ちゃんとするべきことをしなかった自分の行動を反省してこれから二度としないという受け止め方をしたほうがよいと思います。先輩がなぜそんなに強く怒ったのか、そう強く言ったのはミスをしたことに対しての激怒ではないです。「ちゃんと何を伝えたかったのか」を受け止めて今後同じことをしないようにしましょう

2022年07月13日 13:57


こんにちは。 お仕事お疲れ様です。疲れが溜まってしまっているのかもしれませんね。 まず結論から言うと、2つとも重要なインシデントだと思います。 今回はたまたまミスをしてしまったものがたまたま命に関わるものではなかったですが、場合によっては同じミスでたまたま命に関わってしまうことがありえます。 人間は絶対に失敗してしまうものですので、誰がやってもいつやっても失敗しないシステム(手順)を考え構築する必要があります。 そのためのダブルチェックだったり、インシデントレポートの提出・共有だったりします。 みんな失敗してます。だからダブルチェックとか指差し確認とかの徹底をさせられてるんだと思います。 1つ1つは簡単な確認ですが、疲れが溜まってたり、忙しかったりするとつい忘れてしまうこともあると思いますので、まずはゆっくり休んでくださいね。

2022年07月13日 14:10


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