未経験で指導してもらえず、ケースの書き方に対して突っ込まれた。見様見真...

Question

未経験で指導してもらえず、ケースの書き方に対して突っ込まれた。見様見真似でやってたので違ったのかな？うーん、ケースってどう書くの？言われたのは憶測ではなく事実だけ書いてって。～と思われる。とかそういうのがよくなかったのかな？ナースのケースの書き方参考にしてたけど難しい。

ムミちゃん · Answer

お疲れ様です。主観をいれず、事実を客観的に記述するのが基本だと思います。感想や考えをいれないことですかね。

空飛ぶパンダ · Answer

みーちゃん様未経験で指導がままならない中でケース記録頑張っていらっしゃるのですね(´；ω；｀)今回は介助についての記録なので後半に書かれているとおり事実を記載するのが良いでしょう。いつ、どのような状態に対し、どうしたのか。また、それに対しどのような反応があったのか、言葉はそのままの言葉で簡潔に記載することが望ましいです。同じ言い回しなどは無駄な言葉になるのでいかに文字数を減らすかを考えてもいいかもしれませんね。憶測についてはケース記録によりますが評価などの際に使用することは大丈夫かと思います(*´∀｀*)

コタロー · Answer

例えば、あなたが休みの時にした行動を考えてみては？○時に起床する。トイレへ行き排尿ありふらつき等なし。食事はペース良く摂取し嚥下も良い。レクリエーションのカラオケに参加するが歌わずニコニコして聴いていた。時々歌を口ずさんでいた。極端ですが^_^そこに、この歌が好きで懐かしかったと思われるとするとあなたの、みた感想になってしまいます。誰がみても同じ光景がイメージできるようにあった事を書いてみて下さい。ちなみに看護師は医療等の視点から記録するのであまり参考にしない方が良いと思います。