「記録」のお悩み相談（25ページ目）

お疲れ様です。 外来勤務ですが、現在の病院は記録をほとんど電カルに入力しています。 以前の手書きよりは時間かからなくなったなという印象があります。

飯田勝です、恋人に、なってください

お疲れ様です。 実習大変ですよね。 夜やっても朝やっても、実習中はいつやってもギリギリだし、眠いし、変わらないよ！と思います。。笑 夜やれば時間が多くある気がするけどその分眠れないし、時間をかけたからっていいものでもないし。 私は、実習終了後、そのまま学校かカフェやファストフードに寄って、時間を決めて、終わらせてから帰ってました！ なるべく友達と行って、愚痴も話しつつ、時間で終わらすぞ！と気構えてやってました。 帰ったらご飯食べて風呂入って寝るだけなので、オンオフもつきやすく、私はよかったです😊 お店に記録物を忘れないようにだけ要注意です！！

学校や理論によって異なるので、一概にこれとは言えませんが。 アセスメントは、ご存知の通り客観的情報と主観的情報を把握して検査情報などで裏付けして分析するものです。 分析した結果として方法が何かあるのなら、それは計画の方で書くものですよね？特にSOAPを用いて書くなら。

疑問を書くために、参考書籍的なものを求めてる、という意味でしょうか…？ むしろ、実習の中で何か疑問は出てきませんでしたか？ 環境や手技のことでも、患者の発言でも、症状でも、観察の仕方でも、些細なことでも疑問に思うことってあると思います。 そこで、何も疑問に思えないのなら、実習で何をしてきたの？何を見聞きしてきたの？ってなりますよ。 テキストと違ったこと、まとめておいた事前レポートと違うところ、対応した看護師によってやり方の差異、気づいたところを書けばいいと思いますが。

実習お疲れ様です。臨床経験4年のナースです。確かに初めて会う患者さんとどうコミュニケーションを取っていっていいか悩むところですよね。聞きたいことだけを聞くというのも不自然ですし、まずは関係性を築いていかなければならないので、難しいですが、まずは自己紹介をしてみるといいですよ。自分のことを話していると相手も心を開いてくれるものです。ただ、普通の会話になってもいけないので、聞きたいことというのを聞けるように準備しておく必要はありますが。。あと、記録についてですが、電子カルテに載っていないような内容ということで、情報収集をしてそれでも分からなかったと先生に伝えてみるのはいいと思います。患者さんのアセスメントや看護計画立案には情報収集することは大切なので、できれば早めに聞いてみるといいと思いますよ。何かアドバイスをくれるかもしれません。実習頑張ってくださいね★

電カルであろうがなかろうが、だらだら記録せず、要点まとめて記録するのみ。 記録するのも、力量が問われます。 先輩達の記録を勉強するべし。

わたしも学生の時3週間で5人受け持ったことありますよ(^^;) 大丈夫です！何とかなります！ 解剖生理を事前に勉強し、患者さんが決まったら病態・薬などを勉強したらいいと思いますよ！

私もドイツ語の記載ばかりしていました。 新人の頃は先輩の前習えをどれだけ上手にするかしか頭になかったのでおかしいなんて思いもしなかったです。 確かに今考えたらぐちゃぐちゃにかいてますね。。確かに違和感アリアリです。

たしかに休日じゃないと患者さんとゆったり話しながら爪切りする時間ないですよね（ ; ; ）！私は留置針挿入です！ルートキープが難しい患者さんに一発で入れる留置針挿入は気持ち良すぎます！笑

いわゆる改ざんの関係ではないでしょうか？ 記録の訂正を行う際は、訂正前の字句が読めるように2本線等で消し、訂正の日時、追記・訂正する合理的な理由と、訂正者のサインを記載する。「改ざん」と見なされる恐れがあるので、消しゴムや修正液などは使用しない。記録の改ざんは刑事責任を問われる犯罪行為になります。

すみません、２つ投稿をきちんと読んでいなくて申し訳ありません。 ２０人以上の個別指導もされて、計画書もさくせいされてるのですね！？ それはすごいたいへんですね。私は１０人程度でしたが、3ヶ月に一度の自宅訪問や個別の目標設定やアセスメントなど馬鹿みたいにてんてこ舞いでした。ただどこも常勤は一人で、あとは非常勤で回すところが多いみたいです。matuさんのところはたしかに規模が大きいと思います。ほぼ一人とのこと。どうか、事故がおこらないように、matuさんご自身もバーンアウトならないように、もう少しスタッフを増員してもらいたいですね。

実施の際の留意点や注意事項、実施する目的…とかですかね？

私が思うに、きっとりおさんの患者さんに対する関わり方などが大変良かったのではないかなと思います。参考にしたいということで研修会の題材に使うのではないかなと思います^_^

学生の数年なんて、臨床に出るための見学、体験実習のような時期です。私も学生時代、自分が看護師に向かない、看護師の魅力がわからないと思って、先生のところで泣いたことがあります。 しかしあとになって思えば、自分が実際伸びるのは臨床に出て３年目くらいでしたでしょうか。１人前と言えるのも、それくらいです。 学校を卒業して免許をとっても、まだスタート地点に立ったにすぎません。臨床に出ていろいろなことを実践的に勉強して、たくさんの症例をみて、はじめてそこでアセスメントや関連図が正しく頭の中に思い浮かぶようになるのです。 １００％の出来を先生たちが学生に求めているとは、私は思いません。今できることは、臨床にもつながる知識を幅広く勉強しておくことだと思いますよ。 思いつめすぎず、気楽に、ぜひ楽しんでください☺

管理者にいって個人情報はsnsで共有すべきでないというべき。 どうやって情報が流出するかわからないですから。

心電図右左間違え、わたしもよくやります。 わたしは自分について、「しっかりしているように見せたいだけの、かなりうっかりさん」だと認識しています、笑。なので、え！？と言われることも多々あり、そんな時は「またうっかりさんがきた、つぎ気をつけよう！」ともう一度気持ちをピリっとします。わたしは気をぬくと５回に１回くらいはうっかりさんが来ます。 とりあえずそれを知っておくことが大事かなと思っています。

実習は、今日からですか？今まさにかなり追い込まれている状況でしょうか。 前の質問にも書かれていたみたいに、周りの目が気になりすぎてしまうのですよね？周りの目…こわいですよね…。私もそれで自分を追い込んだタイプです。とりあえずそこは、この度は置いておき…いまは、実習についてですよね。 そうですね。外に出るのがいまはしんどいんですね。私自身、精神疾患を患いました。非常に強い倦怠感と焦燥感、うつ状態が続き、それでもやらないといけないことが出た時、私がよく考えるのは、まずはそこに行くだけで80％OK…。 そこに行ってなにかしらの行動が取れた90％OK…。全て終わらせて帰宅できたらパーフェクト…！でした。 そこで結果が出なくても全然いんです。こんなつらいのに家を出た自分はすごい、そこからでした。そのすごいの積み重ねが大事で… 自尊心が低くて、肯定感が持てず、自信がない自分に気づいたとき、初めての自分自身が自身をいじめてない？てわかったんですね。 もしも…ももさんが、「周りの評価」ではなく、「周りの評価を勝手に想像している自分の評価」で自分を苦しめていることにきづいたら、少しずつ、想像と思い込みを外してあげてください。 しかしながら、しんどい時は休みましょう。それも自分へのいたわり。自分を大切にしてる、そう考えてあげてください。 そして、完璧じゃなくても全然いんです。少し出れる勇気ができたら、まずは出て見てください。完璧じゃなくてもいいのです。 もっとしんどくなったらすみません。ただただ、私もももさんを見守ってますよ！

以前クリニックで働いていました。 その時は、木曜と土曜が午前中の勤務で、日・祝休みでした。 木曜はクリニックが休診日で、職員は院内で事務仕事をしてました。 確かに週6となると、お休みは少ないのですが、木曜と土曜が午前のみの勤務で午後は休みなのでそこまで大変とは感じませんでした。 総合病院で勤務している時は不規則な生活だったので、それよりクリニックで勤務している方がゆったりとしていて自分には合っていました！

コメント失礼します。そーゆー、重箱の隅をつつくような…のは嫌〜な感じですよねー。あっさりしていないから、前の失敗も根に持っていたり、周りにすぐに伝播させたり。まあ、大丈夫大丈夫！次つぎ！とか、大したことないから気にしなくていいよ！とか、そんな人ばかりの精神的にレベルが高く、失敗も建設的に解決していける職場はほんと働いていても生き生きできますし、先輩方を人としても尊敬できます。 けれど、逆に、小さな記載の間違いや言葉のニュアンスの違いなどをいちいち苦虫つぶしたような顔で言ってくるような看護師は、人としても看護師としても残念な気持ちになります。どうせ働くなら生き生きと働きたい、その気持ちもよくわかります。そして、仕切るタイプの方は、なぜかすごく頭が良く、判断力もあり、きっちり仕事をしてきます。自分ができるから、他人はできないわけがない、と考えて、周りのスタッフの個別性を考慮できません。 総合病院の看護師さんは、育休のたびに異動がありますので、早く育休に！と考えてしまうのもわかります。ただ今のそちらの病棟自体がストレスが強いなら、第二子の妊娠が遅れてしまいそうですよね。妊娠もあせらないように、体をいたわってあげてくださいね。

コメント失礼します！私も三次救急に勤めており、現在育休中です。周りの話を聞いての私の考えなのですが、三次救急は、スタッフの人数が多いので休みが取りやすいとは思います。でも、時短やパート勤務にしないと係や研修、委員会などの仕事を強いられます。残業もその科というよりその病棟スタッフの意識的なものもあると思います。育休明け三次救急の病院に戻りますが、出来たら二人目妊娠したら退職し、クリニック等でパート勤務を考えてます！

おつかれさまです(^^) 私が新人の時、先輩から"記録に書いてないことは観察していないことと同じ"と言われてから、これ要らないかも？と思うことも細かく記録に残すようにしました。 難しいですよね、自分で観察しながらアセスメントができたら、記録もスムースに書けると思います。 参考にならなかったかもしれませんが、応援しています！

便付着していると困りますよね。。。 前の職場で尿量測定していた時に便が付着していれば+αと記載していました。 施設によって書き方や測定の方法が変わると思うので先輩ナースに聞いていただくのが1番かとは思います。