地域包括ケアにおける退院支援について

saku

内科, 病棟

地域包括ケア病棟に勤務する3年目です。 1年目、2年目は急性期の病院に勤務し、3年目になるタイミングで転職をして現在の職場にいます。 退院支援の重要性や自分のアセスメント力不足を日々感じているのですが、どのようなことから勉強すれば、取り組んだら良いか分かりません。 みなさんはどのように退院支援の力を培いましたか?

2026/03/05

1件の回答

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sakuさんこんにちは😃 退院支援って本当に奥が深いですよね。 急性期を経験して地域包括ケアに来ると、私も同じように「退院後の生活をどう考えたらいいんだろう」と戸惑うことが多くありました。 私が以前勤務していた地域包括ケア病棟は、立ち上げから2年目のまだ新しい病棟でした。 そのため最初に取り組んだのが、「退院支援に必要な情報を最初にしっかり集めること」でした。 もともとのアナムネに加えて、この病棟として知りたい内容を整理し、転入時に聞き取る情報をテンプレート化しました。 例えば ・内服薬は誰が管理しているのか ・自宅に残薬はないか、受診先が複数になっていないか ・自宅でのADLはどの程度だったのか、入院後との違いはあるか ・ご本人やご家族の困りごと ・介護サービスの利用状況や、今後必要になりそうな支援 (訪問看護、介護サービス、配食サービスなど) 情報が不足していると、人はどうしても限られた情報の中で退院後を想像してしまいます。 逆に生活背景が具体的に見えてくると、退院後の生活をイメージしやすくなり、退院支援の方向性や目標のずれが少なくなると感じました。 例えば、女性の方だと「一食は自分で作りたい」と希望される方もいらっしゃいました。 そういった希望をもとに、配食サービスの使い方を考えたり、リハビリの目標を組み立てたりすることもありました。自宅に帰る為のリハビリになっただけで、モチベーションがぐっと上がったりします。 退院支援は、目の前の患者さんが退院した後の生活をどこまで想像できるか、そして周囲と一緒にどう支えていくかを考える仕事だと思います。 私自身は、退院支援は「病気をみるというより、その人の生活をみる看護」だと感じています。 実際には、入院時サービスにつながっていない方や、地域資源が少ない地域に帰られる方もいて、社会サービスはまだまだ十分ではないと感じることもあります。 一方で「こんなサービスもあるんだ」と発見することもあり、地域の方やご家族に協力していただきながらうまくいった時は、ありがたい気持ちになることも多かったです。 私自身もまだまだ勉強中ですが、そうやって患者さんの生活を具体的に想像しながら関わる中で、少しずつ退院支援の面白さを感じるようになりました。今では、地域の方に興味が湧いて社会サービス側で働いています☺️ 相談者さんも、日々の関わりの中でご自身なりの退院支援の視点が見つかっていくのではないかなと思います。応援しています👍

2026/03/06

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「アセスメント」のお悩み相談

愚痴

自分の頃とは違うとわかっていますが、新人さんを守りすぎで一人立ちが全然できません。 私の新人の頃はある程度の時期になったら野に放つ!自分で責任をもて!不足が間違いは自分が怒られろ!でした。 今は新人さんが取り返しのつかないミスをしないように、ミスをしてメンタルを病まないように、間違わないように細かいところまでフォローしてあげてね、という方針です。 今は新人さんのやることなすこと全部責任はこっちなので、新人さんがやり残したものは全部私が処理して帰ります。病棟搬出や点滴の時間も遅れて怒られると新人さんが病んでしまうので、遅れそうだったら全部指示を出してお膳立てします。 そんなこんなで先輩のラジコンで動いているだけの新人さんはテンプレのことしか観察できないしアセスメントもできません。患者さんを看る、様子はどうかな?と気にすることもしません。指示されれば見に行きますが意味を分かってやってるのかなぞです。 来年無理矢理にでも2年目だから、と野に放たれます。そっちの方が嫌じゃないですか??できますって顔してるだけでほんとに何も考えてない。

アセスメント点滴2年目

だんぼ

小児科, プリセプター, 病棟

22025/11/25

はるけい

内科, 外科, 呼吸器科, 循環器科, 訪問看護

日々お疲れ様です。 ただでさえ、業務に加えて病院や病棟の全体のお仕事もある中、新人さんフォローにも労力を使われ、頭が下がります。 看護師の仕事が実習中と現実は大きなギャップがありますよね、、、 新人さんも頑張っていらっしゃると思いますが、責任が自分であるという自覚が今はない状況で、ミスをして注意されない限り、しっかり技術が定着したり自ら考えて、看る行動できなくなってしまうのでしょうか できていない わからない ことも わからない状況なのでしょうね 先輩に質問したり、心配に思うことはないの!とヤキモキしていた経験があります。

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看護・お仕事

私は、脈は触診20秒測定し、×3で数値を出し、日勤では必ず一人一人触診しています。夜勤なら、落ち着いている患者様は、モニターの数値を使用します。もし日勤で異常のある患者様は夜勤も触診します。 私の中で10秒だと短いし、15秒でも不整脈の種類の判断に欠けるなぁと感じ、20秒にしています。不整脈のある患者様は、1分間測定します。 職場で働いていると不整脈の送りはないし、記録にもない。測ると不整あったりして、みんなどう測定してるんだろう。。と感じます。ただモニターの数値だけ見て判断してるのかな?と感じます。やはり五感で感じなくてはならないと思うんですが、皆さんはどうでしょうか?

モニターバイタル申し送り

あかさ

内科, 総合診療科, 急性期, 病棟

42025/12/13

rubolymedical

内科, 病棟

私の場合、基本的には10-15秒が多いですが、不整脈の方は1分間測定しています。 ただ色々鑑みると、20秒くらいが妥当かもしれないです。 これからも自分のことを信じて頑張って下さい。

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キャリア・転職

透析室に勤務して3年目です。来年いっぱいで退職して別の職場へ転職しようと考えてます。考えている所としては同じ透析室かホスピスに興味があり、どちらかにしようと思ってます。ですが、透析にしか携わってこなかったのでホスピスへの転職は難しいでしょうか。技術面だけでなく、アセスメントや病態などがらっと変わってしまうと思って転職に悩んでいます。

透析アセスメント3年目

なつ

外来, 一般病院, 透析

22025/12/01

ぽむ

介護施設, 終末期

違う分野への転職は確かに初め勉強なども増えるので大変だと思いますが、その分経験や学びになるので、自分がそれを望んでいたら良いと思います。同じ透析だと、経験があるのでそれが活かせますよね。どちらにしても、初めは慣れず大変だと思いますが、終末期ならではのやりがいもあると思います。ご自身が何を求めてるかで、決めても大丈夫だと思います。

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👑看護・お仕事 殿堂入りお悩み相談

看護・お仕事
👑殿堂入り

ただふと思った素朴な質問です。 自費購入するナースシューズ(職場で使用してる靴)っていくらくらいのものをどのくらいの期間使用していますか? わたしの職場の指定は「白のスニーカー」。 すぐに汚くなるので1,500円は絶対に超えたくない思いがあり笑、商店街の靴屋さんやネットで安く見つけた時に買って半年〜1年未満で交換しています。 職場の人が「ナースシューズに3000円以上は出せない」って言ってて、わたしの倍額は出せるのか!とびっくりしたので、世の皆さんはどうなのかなと…🤔

ナースシューズシューズ

one

呼吸器科, その他の科, 病棟, 老健施設, 神経内科, 一般病院

322021/09/24

M

プリセプター, 病棟, リーダー, NICU, 一般病院, 大学病院

おつかれさまです!私は1足3000円くらいのものをサイト買ってます。oneさんと同じく半年〜1年いかないくらい履いてます。毎回2足買って交互に履いて…というのをルーティンにしてます。1500円で買えるのなら私も絶対そっちにしてると思うので良い買い物されてて羨ましいです!(笑)

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看護・お仕事
👑殿堂入り

やらかしました。。 今日はじめての創処置をしました。 物品で滅菌の鑷子やハサミを使ったのですが、 ゴミと一緒に、ノリで鑷子達を捨てました。。 患者に使用した物品は使い捨て、という認識が頭の中にあって…。 プリセプターに 「普通鑷子捨てる!?明らかに使い捨てて良いような安物じゃないよね?」 「そんなミスした新人、あなたが初めてだよ」 と言われました。。 たしかに、よくよく考えてみれば 手術室で使った物品も全部滅菌して使いまわすし、 滅菌の種類とかも学校で習ったはずなのに なんで頭回らなかったんだろう😭 市長さんは、 患者さんに迷惑かけたわけじゃないから大丈夫、 と慰めてくれましたが、、 自分が情けなくて情けなくて😭 明日からの勤務が怖い笑 こんなバカな私をせめて笑い飛ばしてください笑

外科1年目新人

なな

内科, 外科, 呼吸器科, 整形外科, 総合診療科, 新人ナース, 脳神経外科, 慢性期, 回復期

192020/06/19

ムーさん

その他の科, 離職中

えー。私も捨てたことありますよ。 私はクーパー ハザードボックス閉めてたのをこじ開けるはめに。 これは私じゃないけど、患者さんのガラケーを洗濯ものと一緒に出しちゃったり。(これは問題か💦)

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看護・お仕事
👑殿堂入り

PNSとそうじゃ無いのを両方知っている方に質問です。ぶっちゃけ、どっちがいいですか? 私の病院は3年前からPNSを導入して、一部の病棟はその後、PNSを廃止しました。 私は、そのPNSを廃止した病棟からまだPNSをやっている病棟に9月に異動してきました。 ぶっちゃけ、新人のレベルにかなりの差が出ているなぁと感じざるを得ませんでした。 色々な病棟に入院したことのある患者さんも、「(私が異動する前の病棟の方が)新人が患者から見てもよく動けてたよ」と言っていました。 現病棟はPNSだけれども、結局は忙しくて、新人の面倒を見てられず、清潔ケアや単純に点滴を繋げてくるなど、簡単な仕事しか新人にさせていませんでした。PNSを廃止した病棟では、イベントは必ずと言っていいほど新人に担当させて、指導者やリーダーが責任持って指導することで、新人ができることがどんどん増えていったと思っています。 現在の病棟はスタッフの人数が少ないので、1ペアで患者14人とか受け持つことも当たり前な感じです。 朝の情報収集にも時間がかかり、結果、患者のことがわからないという状況になります。新人も放置されるのなら、PNSの意味があるのか疑問です。 先日も、入職して10ヶ月経つけど造影MRIの検査出しをした事がなく、やり方がわからない新人さんが、先輩に「今までやったことないの!?もう10ヶ月なんだから、未経験なことは自分から積極的に言って!」と言われていて、そんな無茶な…と思いました。 新人さんが可愛そう、と感じることもある反面、ペアの先輩が何か処置をしているけど、ペアの新人はのんびり記録していて、「(処置を)やったことあるの?無いなら見学したほうがいいんじゃないの?」と声をかけても、「記録終わってないんで」と。。。 早く色々覚えたい!という、意欲があまり感じられず…これはPNS云々よりも、その新人の性格かな?とも思いましたが、ほとんどの新人に当てはまりました。。。時代柄でしょうか?? 私はどちらかといえば、PNSは好きじゃありません。 でもPNSでやれというからには、もっと業務量に見合った、新人を指導しながら業務ができるゆとりが欲しいです。 PNSもそうじゃないのも経験している方は、どちらの方が良いと思いますか?

PNS情報収集記録

るる

内科, 消化器内科, 救急科, 病棟, リーダー, 消化器外科, 一般病院

82020/01/26

洋之助

その他の科, 一般病院

看護の全体的な方針でPNS導入でしょうけど、職場の性質、性格的なところで合う合わないがあると思いますよ🎵昔は機能的、チーム的、混合的と有りましたが、最初は皆さん右往左往でした。しかしスムーズに業務をこなしてましたよ。勿論、指導する事も😉🆗✨でしたよ🎵どうしてもPNSの導入なら皆さんと意見交換を行うべきと思いますよ🎵それに人手が足りないのは昔から口癖のように言われていますよ🎵人手が足りない分は足りるように業務をこなしている人もいます。意欲的でない新人も昔からいますのでね🎵とどのつまり看護師が自分の仕事への向き合い方になると思いますよ🎵僕は昔の人間なので、昔は良かったよしか言えませんが、今と比べると個人的な動きが多いと思います。昔は患者様、スタッフ全員に目を配れる人が沢山いて新人の指導もしっかりしていましたし、新人さんも答えてくれましたよ🎵今のアナタに出来るでしょうか⁉️物事の良し悪しの批判は簡単です。僕も出来ます。自分で何か解決策があるなら実施してみてはどうでしょうか⁉️そういう事と思いますよ🎵人の命は地球より重いと言った人がいます。ならば1人で抱えるのは到底ムリですね🎵ならば皆で抱えましょうね🎵僕の持論ですけど、頑張って👊😆🎵

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話題のお悩み相談

感染症対策

私は整形外科の病棟に務めております。皆さんの病棟の面会制限レベルについて伺いたいです。私の病院は、コロナやインフルエンザなどの感染症患者が病棟に出た時は、面会禁止となります。その後感染症患者がいなくなった後から患者家族のみ2名、30分、その後1週間出なければ誰でも3名まで、1時間可、というレベルになっています。

急性期正看護師病院

ひぃちゃん

整形外科, 病棟

42026/04/15

えみえみ

内科, 急性期, 病棟, 慢性期, 透析

こんにちは。病棟に勤めてます。 私の病院では同じく感染症が発生したときは面会禁止です。その後は14時から16時までの間ですが1患者に対し1回15分で1回3名までの面会になってます。また面会の期間は来た日から1週間空けてくるようになってます。

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看護・お仕事

施設で働いています。 現在、看取り対応(DNR)の同意がない場合は急変時に救急搬送となるのですが、高齢の方にとってそれが負担になるのではと感じることがあります。 事前に最期の方針についてもう少し話し合えたらと思うのですが、みなさんの職場ではどのように対応されていますか?

継続看護終末期急変

彼方

内科, 外科, 耳鼻咽喉科, 泌尿器科, 救急科, 急性期, 病棟, 介護施設, リーダー, 消化器外科, 一般病院, 終末期

122026/04/15

にい

外科, 大学病院

施設ではなく大学病院で働いていました。様々な理由で施設へ転院する方もいましたが、急変のリスクがある方なら転院前からDNRをとり、転院先にもその旨お伝えしていました。 基本的には医師がDNRをとるタイミングを決めますが、担当医によって判断が異なるので、カンファレンスで話し合い必要な場合はリーダーや担当看護師から医師へ提案していました。

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看護・お仕事

施設看護師です 訪問診療の往診で帯状疱疹の抗ウイルス薬を処方して頂いたのですが入居者が納得せず他の皮膚科へ受診し抗ウイルス薬の他痛み止めや軟膏を貰って帰ってきました。抗ウイルス薬が重複していたため、主治医である訪問診療へ事の経緯を説明し、抗ウイルス薬以外の内服薬は継続してもよいかの連絡をしました。折り返し連絡があった際に主治医から「貴方は抗ウイルス薬を重複して飲ませようとお考えなのか?」「貴方は看護師としてそれで良いと思って連絡したのか?」と強い口調で言われてしまいました。そういう解釈をされると思わずびっくりして初めからことの説明と重複した抗ウイルス薬以外の処方薬は飲んでもいいのか聞くと今度は「貴方は他の薬も抗ウイルス薬だとおもってるの?」と言われ拉致があかず申し訳ございませんとしか言えませんでした。訪問診療で処方された抗ウイルス薬も7日分の処方なのに間違えて5日分処方されて内服してる事を伝えると「確認したけど7日分で処方だしてますよね?しっかりしてくださいよ」と強い口調で言われ心が折れそうです…。また2週間後に往診があるので必ず何か言われそうで怖いです。皆様は医者から怒られた事ありますか?またどうやって乗り越えてますか?? 長い文書で分かりずらいと思いますがここまで読んで頂きありがとうございました🙇‍♀️

ドクター介護施設施設

じゃすみん

その他の科, 介護施設

12026/04/15

micchel

その他の科, 老健施設

医者からのお叱りの言葉...結構メンタルにきますよね。私も病棟時代に、たくさん怒られた経験があります。時には、人格否定みたいな言葉も浴びせられたり💦始めは丸呑みして、帰宅してからも泣いて次の日も引きずってメンタル大崩壊でしたが、当の本人は言ったことも忘れてしまっていて普通に世間話もされました。多分怒られた時は、機嫌も悪く向こうも色々あったんだな...と思うようにしたら、自然と心が軽くなりました。 あまりちゃんとした答えにならないかもですが、対面でないと真意がうまく伝わらないことも多々あると思います。間違ったことはしていないので、あまりご自分を責めずにいてくださいね。2週間も経てば、お相手の方もすっかり忘れているかもしれませんし!

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かなり疲れている少し疲れ気味普通まだ元気これから疲れが出そう…その他(コメントで教えてください)

466票・2026/04/22

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一緒の勤務メンバーは😄?希望休みが取れているか㊡?日勤が続いていないか…?💦連休はある(いつ)かな…?✨夜勤の回数は…?🌃同期と休みが被るかな…?😊シフトは固定です!その他(コメントで教えてください)

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