ふと疑問に思ったことです。私は整形単科の病院の急性期病棟に勤めています...

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病棟, リーダー, 一般病院

ふと疑問に思ったことです。 私は整形単科の病院の急性期病棟に勤めています。 紙カルテを使用しているのですが、日々の看護記録を時系列で書かないといけなく、記録の内容もS情報・O情報を書くだけでアセスメントは書かない、という決まり?(暗黙の了解?)があります…。まるで日記みたい… こんなんでいいの?と思いながら日々悶々としながら書いてます… 紙カルテを使用している病院の看護記録ってどこもそういうものなのでしょうか?

2019/03/20

4件の回答

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私の病院も紙カルテでした。そこの病院はSOAPで書く決まりでしたよ!

2019/03/20

質問主

お返事ありがとうございます😊 やっぱり病院によって違うのですね… 私も前の職場ではSOAPで書いていたので今の職場の書き方が未だ慣れず…根気よくこなしていきます!

2019/03/20

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「アセスメント」のお悩み相談

愚痴

病院に併設している多機能の看護師さん、なかなかに攻めてて この前意識障害起こした利用者に脱水疑いだからって塩とかした水飲ませてから受診にきて、先生に現病歴伝えたら「え、意識障害出てんのに水飲ませたの?え、飲ませたの?」ってめっちゃ耳を疑ってたww私も幻聴かと思ったけど現実でびっくりw かと思えば、別の利用者で脳梗塞の所見があるっていって通常受診してきたんだけど、もともと過去に脳梗塞やってて不全麻痺ありはしたし、飲食は今まで通りではあったみたいだけど予約外できたのよ。結果、少し前にできた脳梗塞で積極的治療とかはないから後日の神経内科外来がある時に対応決めるってなってた。 でも今日水分取らせようとしても口を閉じないからシリンジで飲ませるって言い始めて、シリンジ持っていったwwご飯なら食べるんだけどね、水は口閉じてくれないのよってそれでシリンジって意味あるか? 前科なりかけあるからそれとなく「え、誤嚥しちゃいません?怖くないですか?」っていったんだけど「大丈夫よ、そんな一気にいれるわけじゃないし看護師だからね」って いや、ちょっとだけならとか咽なければってわけじゃないじゃんかー、そろそろやらかしそーって思った今日この頃。

予防手技アセスメント

むりすぎる

内科, 消化器内科, 循環器科, 整形外科, 泌尿器科, リハビリ科, 救急科, 急性期, その他の科, 外来, 神経内科, 一般病院, 回復期, 検診・健診

22025/06/24

マル三角

内科, リハビリ科, その他の科, 介護施設

お疲れ様です。 いますね。 目の前のことに集中して、全体が見えていない方が。 水分摂取させるときに背中にクッション入れない。とろみはてきとうにつける。 喉仏の動き見ないで、嚥下したとか思って次の食事入れようとする人。 色々こちらで、準備しようとするとスピード重視な人からすると遅くやってるように見えるみたい。 口だし多かった。 ふけんせいの誤嚥性肺炎とかもあるのに。

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看護・お仕事

保育園で看護師をしています。喘息の持病を持った子がいます。1歳て3歳です。普段、保育中、呼吸状態、顔色、活動状況をみています。下肢の浮腫がみられる時もあります。風邪もひきやすいです。飲水、排尿、排便状態も観察しています。ふらつきがみられることもあります。歩行状態も観察しています。遠足や散歩もしています。視力も悪くて、3歳児は、眼鏡を使用しています。ステロイドの服用をしています。集団生活で注意することはありますか?

バイタルアセスメント3年目

ささ

内科, 呼吸器科, 小児科, 急性期, 消化器外科, 慢性期, 回復期, 終末期, 保育園・学校, 小規模多機能, 看護多機能

02025/10/26
看護・お仕事

お世話になります。 当方、5年目の看護師です。 お恥ずかしながら耳もあまり良くないのも相まって、正直呼吸音や心音があまり良く聞こえないのです。 ステートの当てる位置、イヤーピース、そもそもいろんなステートを使ってみる、姿勢に注意するなどしてました。 たとえばfine cracklesなどと思しき音が聞こえても、今だに「これがそうなのかな?」という程度の認識で、病態と照らし合わせた前提での判断になってしまいます。 呼吸器科など日頃から聴診されている皆さんには「当たり前に」「明確に」聞こえるものなのでしょうか?

バイタルアセスメント看護技術

WhiteA

消化器内科, 総合診療科, クリニック, 一般病院, 検診・健診

12025/08/26

なみ

ママナース, 慢性期

WhiteAさん、はじめまして。 呼吸音や心音って、本当に難しいですよね。私も最初は「これがそうなのかな?」と自信が持てなくて、先輩や医師に何度も何度も聞いてしまい、「また?」と呆れられるくらい尋ねていた過去があります。それでも、聞き比べを繰り返すうちに、少しずつ耳が慣れてきて「あ、これだ」と思える瞬間が増えていったように思います。 大切なのは、音だけで完璧に判断しようとしないことだと思います。呼吸状態やバイタル、症状などと組み合わせて「この病態だから、この音がありそう」という視点で確認していくのは、とても正しいアプローチです。 今「これかな?」と思える感覚があるのは、確実にステップアップしている証拠です。焦らずに、患者さんを通して実際の音を聞く経験を積み重ねていけば、自信につながっていきます。どうかご自身を責めずに、そのプロセスを大切にしてくださいね。

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話題のお悩み相談

看護・お仕事

現在看護師(主任)として病院に勤めています。看護師の離職が止まらず、スポットバイトなどで補ってなんとか業務をこなしています。更に減る予定です。病院には病床数を減らすなどして対処して欲しいのですが、なかなか応じてくれません。有給休暇もまともに取る事ができていません。夜勤の回数も増えるなど、残されたスタッフに健康被害が出るのではないかと思っています。更に離職するのではないかと思います。看護部長もその場しのぎの対応しかしません。教育体制も整える余裕がなく、それも離職の原因です。本部のアンケートがあり、各自色々意見を言ったようですが、なんの動きも無いので伝わってい ないのかと思います。ちなみに組合はありません。150床の病院です。どのように行動したら改善されるかアドバイスが欲しいです。看護協会にも相談中です。

やりがい夜勤メンタル

くるみ

内科, 整形外科, 病棟, リーダー, 一般病院

22026/01/11

めめ大好き

総合診療科, 訪問看護

くるみ様へ 大変な状態のなか主任としてお仕事されていて、凄いと思いました。 病院に限らず、どの医療業界でも人手不足なのではないでしょうか? まずは主任という立場で スタッフからの要望をいくつか伝えてみてはどうでしょうか?

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看護・お仕事

金曜日に受け持っていた別チームの患者の転院が決まり、受け持ちが土曜日に出勤予定だったのでサマリー以外の転院の手配をしていました。サマリーは書いているだろうと思っていたので。 今日になって「昨日は、別チーム見てたから受け持ち転院なんて知らなかった。忙しいのはわかるけどなんでサマリー書いてくれてないんだろうね。せめて適当に書いて師長のチェックを1回でも受けててほしかった。私ならそうしたのに。」と受け持ちの看護師が別の看護師に愚痴ってました。今日、出勤に金曜日受け持ってた私と先輩がいましたが、私を名指しせず大きな声で嫌味のように言ってて辟易します。 ほぼ初めて受け持った人のサマリーなんて書けないし、書いたら書いたで文句言われそうだし。普段の態度からそのように思って手出しをしなかったのに、本当に腹立ちます。 みなさんならサマリー書きましたか? 私はこの先輩だけが嫌すぎて、来年のチーム選定とかで師長に物申してあまり勤務被らないようにしてもらおうと考えてます。

退院一般病棟先輩

こも

呼吸器科, 整形外科, 急性期, その他の科, 新人ナース, ママナース, 病棟, 一般病院

42026/01/11

ねぎとろ

その他の科, 訪問看護

日々の業務お疲れ様です。 受け持ちが出勤予定ならば書きません!しかも別チームで受け持ち経験ないなら尚更です。 転院を知らなかったのもその人の責任ですし、、

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キャリア・転職

みなさん看護師としてのキャリアってどのようにお考えですか? それこそ、認定看護師や資格にトライしたり、、、 やはり女性は出産等のライブイベントもありますし、ジェネラリストの道を選ぶ人が多いのかなと。 自分はこんな道を選んだよ!っていうのをお聞かせいただきたいです。 よろしくお願いします。

正看護師病棟

もち

循環器科, 救急科, ICU, CCU, 病棟, リーダー, 脳神経外科, 一般病院

12026/01/11

かこ

皮膚科, クリニック

私はキャリアを考えずに人生を豊かにすることを優先しました。豊かに出来てるかはわかりませんが(笑) 精神状態は明らかに良くなりました! 助産師、内科看護師を経て今は美容皮膚科の看護師をしています。自分時間がとても増えました。

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看護師がつらいと感じたとき、どうすればいい?

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醤油味の博多風?白みそ味の関西風?小豆を入れて甘めに?鳥のお出汁で関東風?おしるこ?お雑煮ではなく、焼餅派です😊お餅は食べません!その他(コメントで教えて下さい)

338票・2026/01/18

目を貸す、耳を貸す送る(例:その情報送ったよね?)出す(例:患者を検査などに出す)手を洗ってー(例:清潔操作入って)バン(情報収集した紙を挟むもの)

439票・2026/01/17

提供されました🍃ありませんでした🙅食事の提供がありません💦その他(コメントで教えてください)

471票・2026/01/16

ほとんどない1~5時間程度6~10時間10~20時間20~30時間30時間以上その他(コメントで教えてください)

529票・2026/01/15