ふと疑問に思ったことです。私は整形単科の病院の急性期病棟に勤めています...

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病棟, リーダー, 一般病院

ふと疑問に思ったことです。 私は整形単科の病院の急性期病棟に勤めています。 紙カルテを使用しているのですが、日々の看護記録を時系列で書かないといけなく、記録の内容もS情報・O情報を書くだけでアセスメントは書かない、という決まり?(暗黙の了解?)があります…。まるで日記みたい… こんなんでいいの?と思いながら日々悶々としながら書いてます… 紙カルテを使用している病院の看護記録ってどこもそういうものなのでしょうか?

2019/03/20

4件の回答

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私の病院も紙カルテでした。そこの病院はSOAPで書く決まりでしたよ!

2019/03/20

質問主

お返事ありがとうございます😊 やっぱり病院によって違うのですね… 私も前の職場ではSOAPで書いていたので今の職場の書き方が未だ慣れず…根気よくこなしていきます!

2019/03/20

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「アセスメント」のお悩み相談

看護学生・国試

質問です 現在、高看1年生です。今は看護過程(NANDA13領域48項目)をやってて現時点では関連図作成が終わって今度は仮の看護診断の照合させて確定診断をさせるって言う作業をやってるんですけども… そもそもアセスメント自体ができてなくてしかもズレまくってて定義も理解できてない感じなんですけどもこれ学校側からしたら足切り対象ですかね? 実技もあまりできてないです これは1年生でももう見込みないですかね? こんな調子ですけども学校卒業できたよって方いますか?また似たような体験エピソードはありますか?なんでもいいので教えてほしいです!よろしくお願いします! ちなみにペーパーテストはまあまあな点数で今の所、赤点2枚ほどしかとってません! 看護過程の先生は結構外科系の先生だったので指摘されてる部分がちょっと理解できない?何を突かれてるのか本質がわかってない?想像できない感じあります こんなんでも卒業できるんですかね?🤔

看護過程関連図アセスメント

内科, 消化器内科, 学生

22025/09/10

あちゃぽん

内科, 外科, 呼吸器科, 消化器内科, 循環器科, 小児科, 心療内科, 整形外科, 産科・婦人科, 耳鼻咽喉科, 皮膚科, 泌尿器科, リハビリ科, 総合診療科, 救急科, 超急性期, ICU, CCU, HCU, その他の科, ママナース, 外来, 神経内科, 脳神経外科, NICU, 消化器外科, 一般病院, 慢性期, 回復期, 終末期, オペ室, 透析, 検診・健診

卒業はできるでしょう。 座学はわりとどんなにひどくても単位取ればなんとでもなる。 国試も受かるかな。 けども、看護師として向いてるかの話になるかもねぇ。 アセスメントって看護師の中でもかなり重要項目なんですよ。 そこがなかなか、できないとなると仕事するのがきついかも。 よかったらアドバイスします。何がずれまくってるとか.定義とかどんなこと?とか 言ってくださればアドバイスします

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看護学生・国試

NANDA-Iの13領域48項目全部アセスメントするんですけどうちの学校は模範の書き方がないためどう書けばいいのかわからず参考書から見ても抽象的すぎて理解できないです 誰がアセスメントの方法を教えてください! 例えば老年期の骨折だとどういうふうに記録を書けばいいですか?

参考書アセスメント記録

内科, 消化器内科, 学生

12025/08/18

みさづきこ

内科, 循環器科, 整形外科, 皮膚科, 総合診療科, クリニック, 検診・健診, 派遣

間違っている可能性もありますのでご参考程度にご回答致します。 健康促進 • 健康管理習慣は?(定期受診・服薬管理できていたか) • 転倒予防への意識はあるか 2. 栄養 • BMI、食欲、咀嚼・嚥下状態 • 骨癒合に必要な栄養(Ca・VitD)摂取状況 3. 排泄・交換 • 安静臥床による便秘・排尿困難の有無 • 尿路感染や脱水のリスク 4. 活動・休息 • 骨折前のADL(歩行・家事) • 現在の活動制限(臥床、離床困難) • 睡眠パターン(疼痛による中途覚醒) 5. 知覚・認知 • 疼痛の程度・表現方法 • 認知症・せん妄の有無 • 感覚障害(難聴・視力低下) 6. 自己認識 • 「迷惑をかけている」といった発言 • 自尊感情や老いに対する受け止め 7. 役割関係 • 家族構成(独居か、介護者がいるか) • 退院後の支援体制 8. セクシュアリティ • 加齢に伴う身体変化の受け止め • パートナーシップやスキンシップに関する意識(必要あれば) 9. コーピング/ストレス耐性 • 入院・手術・将来のADL低下への不安 • ストレスに対する対処行動(泣く・冗談を言う・黙り込むなど) 10. ライフプリンシプル(価値・信念) • 「人に迷惑をかけたくない」「自宅で最期まで暮らしたい」などの価値観 • 信仰や人生観 11. 安全/保護 • 転倒歴、骨粗鬆症の有無 • 褥瘡リスク(安静臥床) • 感染リスク 12. 快楽/快適 • 疼痛コントロールの状況 • 体位変換や環境整備での快適さ 13. 成長/発達 • 老年期としての発達課題(役割喪失への適応、生活の再構築) • 「残りの人生をどう過ごしたいか」 記録のポイント • 事実(観察・発言・測定値)+ 解釈(〜のリスクがある)を簡潔に。 • 看護診断(例:「転倒リスク」「身体可動性障害」「低栄養リスク」「自尊感情低下」)につなげやすくなる。

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看護・お仕事

術後1日目の整形外科患者。経口摂取は良好ですが、眠前に血圧が80/50まで低下していました。バイタル変化以外に特に目立つ異常はありません。あなたならこの数値をどうとらえますか?脱水・鎮痛薬・安静臥床の影響などをどう評価するか、現場の視点で意見を伺いたいです。

バイタル術後アセスメント

なーちゃん

外科, 整形外科, 美容外科, 皮膚科, リハビリ科, 救急科, 急性期, 離職中, 慢性期, 回復期

22025/07/28

まむ

急性期, 病棟, リーダー

脱水はある程度採血結果や他バイタル、ツルゴールなどで判断できるとおもいます。 鎮痛薬を使用後であれば血管拡張による血圧低下もあるので様子を見て再検します。血圧低下続くようであれば一時的な処置ですが下肢ギャッチアップします。創部の出血や創部の状態、ドレーン異常ないかも確認します。他症状がなければ私なら経過観察します。

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話題のお悩み相談

キャリア・転職

パート看護師として働いているのですが、複数のパート看護師を掛け持ちしている方いらっしゃいますでしょうか? 私がパートとして働く理由は休みが取りやすく自分のスケジュールに合わせてシフトを出せる事なのですが、 社会保険などの事を考えると正社員として働いた方がいいのかな?と思うことがあります。(現在は国保) まだ20代でこれからの将来の事を考えると色々な補助や制度の利用を考えるとどの働き方が良いのか迷っています。

パート給料クリニック

ねるねるねるね

内科, クリニック

22025/09/19

なす🍆

急性期, 病棟

パートだと経験年数に数えない病院も多くないですか? 将来のことを考えると正社員のが良いのかと思いますが、今の時代は色々な働き方があると思います。 フリーランスの方もいらっしゃいますしね! ご自身に合った働き方が見つかると良いですね☺️

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キャリア・転職

新卒看護師です。今の病院を転職したいと考えてます。自分の性格、傾向として、コミュニケーションを取るのが苦手、相談しづらいなどがあります。 師長さんやプリセプターの先輩に相談するタイミング、どういうふうに伝えたらいいかなど教えてください。

プリセプターコミュニケーション師長

ジャム

産科・婦人科, 新人ナース

12025/09/19

なーな

循環器科, 救急科, ICU, CCU, 病棟, リーダー, 脳神経外科, 一般病院, オペ室, 透析

本当に転職したいと思ってるなら、現職の人には相談しない方がいいと思います。噂はすぐに広まりますし、その噂を聞いた人の態度が変わる可能性なあります。師長もプリセプターもジャムさんにとって何が1番いいかという視点ではアドバイスしてくれず、病棟にとって都合がいい方向に持っていかれそうになると思います。

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看護・お仕事

産後のママと関わっていると、涙もろくなったり笑顔が減ったりと、気になるサインを感じることがあります。 でも「産後うつかもしれない」と指摘するのは難しく、どのように声かけをしたらいいか悩みます。 皆さんは産後うつが疑われる方に、どんな関わりや支援をされていますか?

外来コミュニケーションメンタル

ゆぴこ

産科・婦人科, プリセプター, ママナース, 病棟, リーダー, 一般病院, 助産師

42025/09/19

こち

外科, 救急科, 超急性期, ICU, HCU, プリセプター, ママナース, 病棟, リーダー, 一般病院

産後の看護師です。家族のサポート体制にもよるかもしれませんが私は産後うつと言ってもらった方が気持ちが楽になるかもしれません。その方が「私がいま辛いんだってわかってもらった」気がするからです。ホルモンバランスなどでだれしもがなりうることだとゆう説明をしてお話しされてもいいかもしれません。

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