「ヒヤリハット」のお悩み相談（4ページ目）

利用者さんが転倒転落した時に家族にはどのように説明すればいいですか？？

ヒヤリハット家族

明日、夜勤出勤したくない。又、パワーハラスメントみたいな事言われるのかなあと思うと‥今日は休みだから良いけど、明日出勤時に昨日の剥離の事故の件とか胃ろう組の件(看護師)を再度持ち出し、ハラスメント攻撃されるのかなあと思うと‥

胃ろうヒヤリハット看護師

一昨日転倒した方、昨日通院したら大腿骨骨折だったそうで...。 先輩方からは「しょうがないよ。」「気にしないで。」と言われましたが、なんとかなったんじゃないかなとか考えるし、気にしてしまいます...。

ヒヤリハット先輩

早番さんと交代して、顔の引っかき傷から出血、左手に5cmくらいの内出血を発見。看護に報告。 戻ってきて伝えたら「朝から傷あったんだわ。内出血は半月くらい前からあったでしょ」って。 意味わからなさすぎて絶句。 皆さんのところは内出血や自傷は大きくても小さくても事故報告書に記入していますか？

事故報告ヒヤリハットケア

ヒヤリハットで楽薬した本人にヒヤリハットをかかせるっていうのは初めての経験だった。今まで見つけた人が書いてたからびっくり。

ヒヤリハット愚痴職場

事故報告書案件とヒヤリハット案件の基準が、施設や部署によって曖昧なのが気になっています。 うちの施設は、転倒等が起こった際、その後病院受診になれば、事故報告書にあげますが、そのまま施設で経過観察する分には、ヒヤリハットとなります。 以前の職場では、転倒等の事象が発生してしまった時点で、事故報告書にあげていました。ふらついて転倒しそうになったとかの未然に対処して実際の転倒等に至らなかった場合のみ、ヒヤリハット案件だったので、いまの職場のヒヤリの基準に疑問を感じています。 先日、いまの部署で誤薬事故がありました。 すでに朝食後薬を服用していたにも関わらず、昼食後薬を朝食後薬と勘違いして、職員が二重に服用させてしまったという内容です。 別の部署では、誤薬事故は薬の内容やその後のご利用者の状態変化に関係なく、事故報告書にあげることになっているのですが、うちの部署はケース記録で特記にあげるだけで、ヒヤリハットにすら上げられていませんでした。さすがにおかしいと思ったので、「これは報告書にならないんですか？」と上司に尋ねると、「まぁ、特にその後お変わりないみたいだし、記録だけでいいんじゃない」という返事…。 雑すぎる…。こんなにヒヤリの定義が曖昧でいいんでしょうか？

記録ヒヤリハット職員

私の施設にヒヤリハットに発狂レベルでキレる看護師がいます。 落薬は「飲み込むの確認してないからでしょ！怠けてるんじゃないわよ！！」 センサーマット電源入れ忘れには「いつも確認サボる！仕事サボるな！役立たず！」等、ヒヤリハットを起こした人を養護するわけじゃないのですが、あきらかに個人を侮辱する発言が多くイライラします。 極めつけはその後も「◯◯さん、また落薬したのよー。信じらんない。」等の悪口を1週間くらい言い続けます。 もとから人を見て自分より下の人間にはかなり強気に出る人で、自身のヒヤリハットには自分より下の人間に指摘されたら「私じゃない。」自分より上の人間に指摘されたら「ごめんなさい、書きます。」と変わる人です。 あまりにも見下している職員の話は一切聞く耳持たないので、別職員が施設長に報告し、注意してくれたおかげでちょっと改善されましたが、最近また酷くなってます。 ちなみに性格が弱めな人間は彼女の中では下みたいです。

センサーイライラヒヤリハット

事故報告とヒヤリハットの違いを教えてください。うちはなんか管理者の感覚で書いてるみたいで落薬で事故報告だったり誤薬でヒヤリハットだったり？？？？？ 何か定義みたいなのありますか？

事故報告ヒヤリハット管理者

お疲れ様です。 自立歩行不安定だが立ち上がり頻回の方、感情不安定で泣きそうな方、とにかく自由に歩き回っていつ転倒するかわからない方を一度に１人で見守ることは可能なんでしょうか。人手がない日や時間に限ってそうなります。事故にならないように、とにかく自分の近くにいてもらい傾聴しますが、その時その人にハマらないとカオスです。本当は、その人のペースにあわせたいけれど…。他の職員は、風呂や便介助で手が離せません。何かよい方法があれば教えて下さい。

不穏ヒヤリハット認知症

なんか知らんけど立ち上がりたい人。立ち上がると転倒する人。危ないと止めると体触ってくるか殴ってくる人。 アセスメントしろって言われるけど、そういう問題なんかね？ 利用者さんが立ち上がって転倒するのは好きにしたらいいけど、それによって注意を受けたり文句を言われるのは嫌だし、立ち上がるのを止めて利用者さんに触られるのも殴られるのも嫌なんだが。 近くで話すだけでも手を伸ばしてくるからアセスメントも何も、あんまり関わりたくない。

アセスメント文句ヒヤリハット

土曜日に無事に恐れていた、お祭りが終わりました。 副主任とリーダーからメールで全体にお疲れ様でしたと。 副主任からメールで振り替えしてくださいと。どうやって振り替えりしようと思い考えていたら、今日で3日過ぎてしまい‥副主任が書いたメールの後に自分が「当日お祭りで出勤だった職員様、この度は委員である私が上手く指示出しや把握などを仕入れておらず、皆様にご迷惑をかけて申し訳ございませんでした。当日は皆様のお陰で事故もヒヤリもなく終えることができありがとう御座いました。副主任からメールで書き込みしてあるとおり、当日のお祭りの振り替えりを出勤職員さんだった人のレーターBOXにアンケート用紙を入れてあるので、月曜日までに私のレーターBOXへ入れておいてください。今年度のお祭りの事を振り替えり来年度に活かせるようにしたいと思います。ご協力の方をお願い致しますって書き込みしようと思いますが‥書いてくれるかなぁと。

ユニットリーダーヒヤリハット上司

以前、転倒リスクが高い方が転倒してしまい、それを目の前で救えなかったトラウマがあるのですが、今日の夜勤中、朝方にその方と、その方と同じくらい転倒リスクが高い方が同時に起きてしまい....。片方の安全が取れるまで対応した後、急いで向かったのですが既にタンスを伝って歩いていて😱 慌てすぎて何も考えずにその方に抱きつく形をとり、そのまま抱えてベッドまで戻りました。 事故には至りませんでしたが、暫く手の震えが止まらなかったです😭 5時過ぎから一気に起きるので忙しくなって疲れました...。

ヒヤリハット夜勤

勇気を出して明日朝会ったタイミングか落ち着いたタイミングで話すしかないかなぁって 明後日、施設の唯一の行事イベントお祭りが行われます。看護師から昨年度、腸閉塞の利用者が他利用者様から焼き鳥をもらい食べてしまった事故が起きたから、見守りできるようにしてほしい。出勤メンバーに周知させてほしいと。 口頭では介護リーダーとは当日席をイベント(誘導者)組と配膳者組に席を分けようとは話しており、腸閉塞の利用者様の件は周知させる事を伝えると宜しくと言われ 後日リーダーから「そういえば、当日席変わるけど、薬BOX変更すること相談した?」と言われ、すっかり忘れており寧ろ席とイベントの飾り付けや、全体周知させるのでいっぱいいっぱいでした。 そしたら、リーダーが明日(今日)私の方で話しておくから、あなたも言うのよ」と。 前もって話してなかったから怒られるかも‥でも言わないで当日を迎えるのも‥言うだけ伝えてみようかと思います。

行事ユニットリーダーヒヤリハット

転倒防止のために、せっかくセンサーマットを設置しても、スイッチの入れ忘れがたまにあって、事故につながってしまいます。 「気をつけて確認する」では、どうしても忘れてしまう職員が出てきます。スイッチの確認を仕組みづけるために、どのような対策をとられていますか？ ちなみに、現在の対策としては、センサーマットに「スイッチ確認！」と大きくテプラで貼って意識づけ、臥床介助後にセンサーマットがちゃんと作動するかテストする、というものをしていますが、なかなか徹底されません。

センサーヒヤリハット職員

皆さんの施設でも事故報告書などはありますか？ それをもとに何か話し合いされていたりするのでしょうか。 うちの施設でもあるのですが、小さな皮下出血や褥瘡も発見した人が事故報告書を書くことになってます。 事故報告書を書くのは原因究明、再発防止のためとわかるのですが、基本はただ書いて終わりです。 家族さんがどうなってるのか、と言ってきた時だけカンファレンスが開催されます。 その小さな皮下出血の話よりこの前転落事故の方がカンファレンスするべきでは？と思ったりします。

カンファレンス事故報告ヒヤリハット

事故報告書で原因、対策を考えるのがすごく苦手です。書くにあたってどういう風に考えてますか？いい考え方があったら教えて頂きたいです。

事故報告ヒヤリハット

さり気なく、明けで祭りの準備しており、お神輿の使う場所は介護リーダーと２年目くんで今日の午後やるよって言ってくれて、さてと帰るかって思ってたら、リーダーから「そういえば、当日イベント食へ誘導(常食組、ソフト食組はしたで降りて取りに行く)配膳者組(ミキサーの方や体力ない方は配膳組)とわけたけど、〇〇ナースに薬の件相談した?と聞かれすっかり飾りとタイムテーブルと昨年度、腸閉塞持ちの利用者様が盗食してしまった事故を受けたことを周知メールを流した事しか頭になく、薬の件は相談してないと伝えたらメールの宛先に入ってると聞かれ、宛先に入ってると伝えたら明日、私から〇〇ナースに話してみるから、明後日の前日、あなたも言うのよと 前日過ぎて怒るかなあ。遅いって 明日の施設の行事祭りで昼のときなんですけども、昨年の腸閉塞持ちの利用者さまの事故防止でイベント食と配膳者組とデイルームをわけので、当日昼の薬の薬BOXをわけます。終わったらこちらで元に戻しますので、明日だけご協力の方をお願い致しますって変ですかね?

行事ユニットリーダーヒヤリハット

自分で動けない利用者さんの骨折がここ最近増えています。 急に朝から痛みが…などと申し送りがあり、見ると足が腫れている→通院すると骨折判明ってことが２件続いています。 転倒や転落の報告はなく、外傷も見当たらず。高齢者で骨が脆いのはわかりますが、こういう場合事故報告はどんなかんじであげていますか？

ヒヤリハット認知症ケア

アクシデント（インシデント）ヒヤリハット、事故報告書。5年務めてヒヤリハット・アクシデントは数え切れん枚数書いてきた。その都度、毎回犯人探しをしだすお局。 え？犯人探してアラを見つけてネチネチしたいんかね？ 人手足りてないのに、そう言うことをするから若手がやめて行くんよ。ヒヤリもアクシデントも何枚書いてもいいじゃないか！事故報告書だけは書きたくないけど…アクシデントの延長線上の報告書だもんね。頼む！病院に行かないでおくれ🥺

インシデント事故報告ヒヤリハット

私のフロアでは、家族の面会時間に事故がよく起こる。 家族が乗ってきたエレベーターに利用者が乗り込んでエスケープ。 家族が乗ってきたエレベーターに乗ろうと利用者が慌てて転倒。 職員が少ないからエレベーター前で待機しておくこともできない。 何だかなあ。

ヒヤリハット家族職員

まさかの１日に２件の転落事故‥　１件はほぼ寝たきりの男性　居室から「おーい」と呼ばれ見に行くと転落防止マット通り超えてベッドから転落　２軒めは眠りスキャンに本人の姿がないため見に行くとベッドからのずり落ち‥こちら様は怪我なしでしたがヒヤリや事後報告書書くのに１時間残業　参ったわ　もうね　夕飯たべる時間もなかったわ

寝たきり残業ヒヤリハット

行きたくない‥医師の嗜好品の件確認未だなのに持ち込み食食べてしまったし、、事故になるのかなあ。。栄養士に問題もあるけど、私もやすやすオッケー出してしまったのが良くないなあって。前回フロア看護師との夜勤で話してして気をつけないと思いましたが 看護師さんは笑いながら栄養士に本人鰻いらない。まずいって言ってたよって送りなよ。担当が最後締めれば締まるでしょ?だってさ、さんざん皆を巻き込んだ結果コレだよ。じゃあ締め担当がいえば締まるんだし締めてねって 周りはゆずさんじゃない。栄養士だよ。看護師に確認の意見きかずにやったことに対して怒ってんだよって‥ あぁ何言われるのやら‥

ヒヤリハット看護師トラブル

居室前にて‥転倒事故が‥この間も転んで本日も転んでしまい‥原因はコロナ陽性になりその際にいつもより歩行不安定＋膝折れもみられていた、注意してねと送りではあったが、 夜勤の相方と休憩チエンジし相方は隔離フロアの巡回できず、隔離フロアからノーマルフロアへ移動したら‥ ってなるとの事で休憩時間中もPHSを持って仮眠していたら他の利用者様のセンサーがなり様子を見に行くと、利用者様から倒れていると指指しながら教えてくださり見ると居室前にて‥仰臥位にて倒れており、いつもは杖を持って歩行されるのに杖を持っておらず、杖はどうしたのか？？と尋ねるといつものところになかったと言われ行くが、杖はいつものところ（サイドレール付近)にあり、本人伝えると「そうかしら?」って言われ、最近物忘れも多く目立つなぁって トイレへ行って帰ってトイレへ行かれ‥行きましたよ？？って言うも「そう？？未だ行きたいの。」やご飯食べたばかりなのにご「飯はまだ?食べてない」と 食べましたよ～と伝えると「えっそうな？？」や年齢的に物忘れがはげしく 転倒も多く色々と試すも受け入れてくれず‥どうしたら良いでしょうか？？

巡回センサー仮眠

看護師さん‥そんな事言っていいのかなあ? 利用者様がベットから転落(上半身落ちかかっていて‥他職員呼んでいたら、頭が床に落ちてしまい‥転落)して呼んだら損だけで呼んだの？って‥ドライだなぁ‥ 看護師さんがんなこと言ってよいのかね

ヒヤリハット看護師職員

プライベートで、他の方の車に自家用車を擦ってしまう事故を起こしました。きちんと警察を呼び、自分がしなければいけない義務はきちんと果たしました。 同僚に相談したら、「送迎や買い物で毎日ではないけど、車を使う仕事なのだから、管理者に報告したほうがいいんじゃない？」と言われたのですが、プライベートの事故でも管理者に報告したほうがいいのでしょうか？ 免許の点数が引かれたとかそういうのは無いです。

警察同僚送迎

またまた同じ方が転倒…そして皮膚剥離😱😱😱 そしてコロナが出たー‼️‼️（増加）

ヒヤリハットコロナケア

職場にて、3日連続同じ人が居室にてずり落ち、転倒事例起きました。 3回目にてやっと部屋の模様替えして色々変更しました。 これで改善されればいいんですがね… ナースコールの説明しますが、中々難しい方でもあるから心配ですね

コールヒヤリハット