記録物について教えて頂けますか？20年前近く、介護業界に入った最初の職...

Question

記録物について教えて頂けますか？20年前近く、介護業界に入った最初の職場がグループホームでした。上司の方は、とても優秀な方で計画書作成まで全員に教えてくださるような方でした。その人の元でしていた記録物と現在５ヶ月たつ事業所の記録物が随分違っていて、こんな量必要？と感じています。先日、オーナーからアンケートが届いたので記録物の簡素化を書きましたが、実のところ必要物が何なのか把握できない状況です。①その日の全体の記録。引き継ぎします。１日の流れスケジュールが記載。職員が計画通り行ったかどうかチェック欄。その時間に職員がいたかチェック欄。時間毎にホームに何人いるか記入。に職員名や在籍数等を記入。面会、外出、受診や体調悪い人の突起事項記入。排便や尿チェックする方の薬内服、反応の状況。②バイタル表。１日2回(人によっては、3回)③排便チェック表。薬内服、種類、量記載。反応便有無記載。④服薬チェック表。⑤入浴チェック表。⑥個人記録表。時間毎に区切られていて、その時間何をしたか記録と時間毎のチェック。食事量、水分量記載。１日の主な様子を記入。これに加えて一週間に一度、各利用者状況、体重測定、長谷川スケール実施の記録物もあります。突起や食事量、バイタルはパソコンに打ち込みしてます。わかりにくいと思いますが、みなさんの現場での記録物を教えてください。

HOSUto · Answer

お疲れ様です。特養の相談員をしてます。私の職場の話しですが，法人全体で4桁万円する介護ソフトを使用してます。高額なだけあり、使いやすく定期アップデートもあり細かい修正もあります。利用者さんの生活に関する記録は、ほとんど網羅出来ると言っても過言ではありません。しかし、そんな優秀なソフトでも、使いこなせる職員は一握り。理由は職員のパソコンアレルギーと高齢化によるものです。結局はExcel表と手書きメモで排泄、食事、薬、体重をデータ管理してます。

ゆるふわ · Answer

1～6は介護ソフトで一括管理、更にタブレットをユニット毎において管理。タブレットとPC連動。データはクラウド。細かい帳票は公的に必要ない場合が多いですが、ご利用者ひとりひとりを確認し、よりよいケアにつなげるためには必須です。20年前ですと介護保険始まったくらいですよね。今は2023年で、3年置きの法改正が随分たまってますし、だいぶ提出する帳票や様式増えてます。介護ソフトをつかいデータで保管しても、結局保管せざるを得ない物は出力し文書保管しないといけません。物によっては～6年くらいまで。結局私共の現場での記録もまちこさんのところと余り大きな差はありません。各施設の差としては使っているソフトの効率化の差くらいでしょうか。

ムラスミン · Answer

こんばんは。また、コメントさせて頂きます。私は遅咲きで40からが福祉人生で、もうすぐ15年なので、まちこさんの方がベテランですね、先輩出し…最初の勤務（途中も応援があるのですが）が、グループホーム（GH）でした。心マやAEDもしましたし、昼夜逆転、帰宅願望、離設未遂常習の方など、本当に勉強になりました。今なら、もう少しはマシに対応出来るかも知れないと、あのときは余裕なく、生活の質を上げられなくて、申し訳ないと思っています。なので、僭越ながらのコメントとしてお聞き下さいね。結論から申して、不要な物が多いです。無くて良いものでなく、不要な物です。赤本に乗っていない物は無くても通り増すが、排泄チェック表などは尊厳と健康に関わるので、GHではよくつけていますね。①など、普通に出勤が分かれば何も問題ないです。下手に詳しく職員がいたかまでつけていると、書き忘れや勘違いがあると、かえって目をつけられる事にもなります。③は、排便は記録がある方が良いですが、種類や量は不要です。もしかしたら、便秘が強く、頓服的な液体薬のピコスル（以前はラキソベロンですね）をつけているのかも知れないと思いましたが、こそまでのドクターの指示がないなら、単に服用でも大丈夫です。そして⑥。１日の活動は記録として必要ですが、時間毎は要らないです。大変な事務量ですよね、余裕のないときもあるのに。これももしかしたらですが、パーソンセンタードケアをされてるのでしょうか？それなら、しっかりやるところは時間毎の感情グラフまでつけながらやる所もあります。私は必要性や、それがフィードバックにつながるとは思えませんでした。大事なのは、人と人の感情も含めた関わりだと思います。福祉全体として、です。事務（書類）だけが多いからと、人様の生活の質は上げられません。もちろんそれも大事なのですが、一番には、利用者さんを見る、歌う、触れる、聞く、、つまり（たとえ寝たきりでも）関わって、ストレングスを見つけて、職員も少しでも余裕をもって、会話など関われる事を嬉しい、と思えるのが、大切で福祉のプロだと思います。うまくいかないときも多々でしょうね、人様の心は複雑で面白いですし、通じる方が多く、やりがいがありますよね…すみません、長い経験のある方にコメントなので、まるで講義的になってしまいました、、聞いて頂きたくて💦でも、本当に、今のお気持ちを大事になさって下さい🍀

しば · Answer

どれも大切な個人情報だと思うので、全て必要なものだと思います。それを職員の個人的な判断で失くしてしまうのは早計です。①職員がいたかどうかは、タイムカード等IT機器導入で補えると思いますが、面会や受診予定などは全員に共有する必要があります。また、①③は同じ書類に記入しても良いかと。排便はその人の体調をよく物語ってくれる重要な情報です。⑥が最も大切。24時間日記、と例えると分かりやすいかな…。1時間毎に入居者様の状態は変わりますよね、「周囲を見渡している」「肘をついてテレビを観ている」「ゆっくりとお茶を飲んでおられる」などなど。「リビングで過ごされている」という言葉だけで記録するならば1時間毎の記録の意味はありませんが、その入居者様をよく観察して、会話や表情を記録することは絶対に欠いてはいけません。記録がないと、やっていないことになる。どれだけ良いケアをしても、それが無かったことになる。だから記録は重要なんです。今の上司はそこを伝えたいのではないでしょうか。私が勤務しているグループホームでは全てスマホで記録しています。なので水分量や排便状況、申し送りもスマホ1台あれば確認出来るようになっております。また、役職者(リーダー以上)はパソコンからアクセス出来るようになっており、スマホからの打ち込み忘れなどをフォローしています。パソコンでは時間操作が出来るので、改竄などを防ぐために役職者以上と決められています。

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