2019/05/08
看護記録の書き方についての質問 私は訪問看護で働いていますが、看護記録をスムーズに書くのが苦手です。 特に「観察」と「評価」の使い分けが曖昧になってしまい、時間もかかります。 皆さんは記録を書くとき、どのようなコツやテンプレートなどを使っていますか？
看護記録記録訪問看護
にゃあこ
内科, 外科, 総合診療科, クリニック
あちゃぽん
内科, 外科, 呼吸器科, 消化器内科, 循環器科, 小児科, 心療内科, 整形外科, 産科・婦人科, 耳鼻咽喉科, 皮膚科, 泌尿器科, リハビリ科, 総合診療科, 救急科, 超急性期, ICU, CCU, HCU, その他の科, ママナース, 外来, 神経内科, 脳神経外科, NICU, 消化器外科, 一般病院, 慢性期, 回復期, 終末期, オペ室, 透析, 検診・健診
観察はみたこと、やったこと、事実だけを書く 評価はそれに対してどうなったかを書く。 テンプレートはChatGPT で出してもらうと良いですよ。
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もう病棟いいわ。 基本、ほうれんそうできないし 過剰な申し送りだし、 適当な看護記録だし 時間管理できないし 基本手伝わないし どこまでも止まないナースコールだし。 認知症もういい。 せん妄もういい。 疲れた。
看護記録ナースコール申し送り
マルマル
内科, 外科, 呼吸器科, 消化器内科, 小児科, 整形外科, 産科・婦人科, 耳鼻咽喉科, 皮膚科, 泌尿器科, リハビリ科, 救急科, 急性期, 超急性期, ICU, CCU, HCU, プリセプター, 病棟, リーダー, 神経内科, 脳神経外科, GCU, 消化器外科, 一般病院, 大学病院, 慢性期, 終末期, オペ室
看護師
内科, 外科, 急性期, その他の科, 訪問看護, 慢性期, 回復期, 終末期
お疲れ様です。 疲れますよね。 私も限界を感じて看護師辞めるつもりです。
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今月から新しい職場で働き始めました。 今まで内視鏡検査の介助もしており、今回の職場でも介助を行う日があります。 そこでは、どの患者さんにどのカメラを使ってどの洗浄機で洗浄したのかを管理日誌？に記録しています。 以前の職場では、どの患者さんにどのカメラを使ったのかは把握していなかったです。 また、副業で内視鏡検査介助も行っているのですが、そこでも現職のようなカメラの管理はしていません。 この業務は必要なのでしょうか？ 何のために行なっているのか直接聞いてはいないのですが、感染予防の観点から管理しているのでしょうか？ 皆様の現場での管理方法を教えていただけると幸いです。
記録
すー
内科, 外来
60名近くの利用者さんがいる施設で働いています。 私は施設の看護師として勤務していました。 看護師8年目になります。 今の職場に来て2ヶ月が経とうとしています。 その日は、吸引処置がいる方が3人、 胃瘻注入が4人程度、状態が悪い方が3名ほどいました。 施設の看護師として、新人のフォローもしながら 他の利用者対応やイレギュラーの発熱者対応などで 今思うといっぱいいっぱいになってました。 そんな中、吸引が必要な方が泡を吹いて 意識もなく息もしておらず、すぐに応援要請し 救命措置を開始しました。 その後、病院へ搬送され、息を引き取りましたが 朝まで会話ができていた方が急に亡くなり、 まだ受け止められてないです。 死因は心不全でした。 私がもっとこまめに訪室していれば、 自分が無理な時でも他の人が行けるように 声掛けしていれば、と何度も思います。 痰が自己喀出できず、 よく酸素化が悪くなる方だったので 状態変化するリスクは十分にありました。 それなのに、こまめに訪室出来なかったことに とても悔しい気持ちで、後悔しかないです。 気持ちを切り替えて仕事に行くのも しばらくしんどいです。 同じような経験された方いらっしゃれば どうやって立ち直ったか教えて頂きたいです。
モチベーション施設メンタル
あとでら
内科, 病棟, 一般病院
peace
内科, 整形外科, 救急科, その他の科, ママナース, クリニック, 訪問看護, 介護施設, 外来, オペ室, 派遣
はじめまして、あとでらさん。 私は3年ほど前まで90名ほどの利用者様のいる施設ではたらいていました。 同じように吸引、胃瘻、パルン交換、インスリン、ストマなど看取りもおこなっていました。 急変もですが、転倒も多かったです。 今回の件は本当におつらい経験をされたとおもいます。 お話を聞いていて、普段からその方に丁寧に関わってこられたこと、そしてその方の変化を見逃したくなかったという想いが強く伝わってきました。 状況からしても、吸引が必要な方であった以上、急変のリスクは常にあったと思います。 ご本人も元気そうに見えていた分、突然のことに驚きと喪失感が大きかったのだと思いますが高齢の方はほんとうにいつ何がおきるかわからないです。 わたしももちろん同じような経験があります。 「自分がもっと訪問していれば」と感じてしまうのは、あとでらさんがその方のことを真剣に思っていた証拠です。 でも一方で、すべてを未然に防ぐことは、どれだけ経験のある人でも難しいことだと思います。 他の利用者様もいる中でその方だけをみることはできないからです。 医療も介護も、人の生き死にに関わる仕事だからこそ、どうしても「もっとできたかも」と思ってしまいますが、後悔ではなく「大切にしていた証」として受け止めてほしいです。 現場にもどると、普段と変わらない利用者さんがいて、業務をこなしているうちに、はっと我にかえる瞬間があるとおもいます。あとでらさんがいてくれることを心強く思っている利用者さんのためにも、頑張ってほしいです！ でもまだお気持ちがつらいかと思いますので、誰かに話しながら、自分を責めすぎず、どうか少しずつ心を休めてくださいね。
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看護師として働き知識不足や疾患の理解をもっと深めたいとYouTubeを見ています。学生のことろと同じ方のYouTubeを見ていますが、それでは学生の時と同じ知識であり臨床ではもっと他にも必要な知識があるのでは？と最近思うようになりました。看護師として参考になるYouTubeやサイトについて知っている方が教えて頂きたいです。よろしくお願いします。
勉強新人正看護師
＾＾
内科, 急性期, 新人ナース
まる
検診・健診, 派遣
youtubeもいいかもしれませんが、教科書を読み直す、医師も参考にしている医学書を読んでみるのはいかがでしょうか。 分厚い本や小難しい内容に抵抗がある場合は、まずは看護雑誌を読むところから。 根拠に基づいた看護、の根拠にyoutubeは使えないので、早めに医学書や論文を読むことに慣れた方が後々便利かなと思います。
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私は看護師となって26年目になります。 今まで総合病院でばかり働いてきましたが、親も高齢になり自分を身軽にしておきたいこともあり、昨年から初めてクリニックで週2回だけ働きはじめました。 基本看護師は2人体制ですが、1人の日があったり、人がいないためお休みしずらいです。 また働く看護師同士の馬が合わず人の出入りが多く、新しい方が続かないことも心配しています。 さらに、クリニックは先生の個性も出るので、待遇面などにも大きな差があるような気がします。 わたしのクリニックは車通勤をしている交通費のガソリン代が格安（往復24キロですが1日168円）な上に駐車場の利用料も一回200円とられます。 わたしはクリニック向きではなかったのかもとおもいはじめています。 そこで今後の参考にさせてください。 みなさんの働くクリニックは働きやすいですか？ 大きな病院よりクリニック勤務を選ばれた方など、クリニックのほうが働きやすいと考えておられる方のご意見をおしえていただきたいです！ よろしくお願いします！
クリニック転職病院
peace
内科, 整形外科, 救急科, その他の科, ママナース, クリニック, 訪問看護, 介護施設, 外来, オペ室, 派遣
こなた
外科, 精神科, 整形外科, クリニック, 訪問看護
私は看護師5年目なのでpeace様と比べて経験もないので参考になるか分かりませんが...。 以前クリニックに勤めていましたが私は正直キャリアアップ志向ではないので大きい病院で夜勤もやってバリバリ働くというより、 看護師の仕事はある程度しっかりと勉強しつつゆったり働きたいと思いクリニック勤務をしていました。 身内にもクリニック勤務している人がいますがどこのクリニックも看護師同士がすごい仲良しっていう所は珍しいと思います。 私は整形外科だったので看護師は常に４人ほどいましたがpeace様の質問文に基本２人体制でたまに１人の時があると拝見しました。 差し支えなければ何科に勤めてるかお教えいただけますでしょうか？ クリニック勤務していた時は整形外科に勤めていましたが人数が多ければ多いほど看護師同士ですれ違う事も増えそのことに疲れてしまって現在転職を考えている所です。もし可能であればお返事いただけると幸いです。
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・患者・家族と話す時が苦痛💦・同僚と話すのが苦痛💦・上司と話すのが苦手💦・カンファや研修で話すのが苦手💦・話すことは苦痛じゃない✨・その他(コメントで教えて下さい)
・充実していると思う◎・ママ、パパへの配慮はされている○・ちょっと大変かも△・サポートなし💦・分かりません・その他(コメントで教えてください)