薬の誤投与を防ぐには？昼の見落とし事故の原因は何？

ご薬事故

ゆず

介護福祉士, 従来型特養

遅番で他利用者さまの薬をしに夕飯薬ボックのところへゆきなんとなくホワイトボードに目がいきみたら、ショート◯◯様の昼食後薬と書いてある薬を発見。頭真っ白夜勤ナースに誤薬の事故を伝えに行くと「ん？ちょっと待って。何で今？」と言われ発見内容を再度伝えたら「えっと昼飲んでないってこと？誰が対応するか決まってる？」と昼フロア対応していた職員であることを伝え、「あ～重大事故だね。」と後日カンファレンスはします。と伝え疑問なのが昼職員はいたが誰も気付かなかったのかなぁ？と。気付きたかったけど防げなかったのかなぁ。

2026/04/02

3件の回答

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ツート

介護福祉士, ケアマネジャー, 従来型特養, グループホーム, デイサービス

油断、慣れがあるんです。必ずミスします…多くの場合。体制はどのようになっていたのでしょうね…？多くの事業所では、複数職員のダブルチェックが義務化されてると思いますが、これもチラとしか見なかった、見たふりだった、ただ薬としか認識せず、氏名投与時間別などは見なかった…などヒューマンエラーですね、、また、いつもならこの薬はない、とか、今日はなぜない？など、普段関わる介護職はそこまでの磨きをかけておくべきでしょうね…準備するのがナースか、介護職かは分かりませんがとにかく、簡単な、ミスしかし大きな事に繋がるミス…あるのですよねー繰り返しになりますが、せめてダブルチェックくらいはやった、またそのような取り決めにはなってるのですよね…？

2026/04/02

ゆず

介護福祉士, 従来型特養

質問主

ツートさんお疲れ様です。私が休憩から戻ってお風呂介助をしていて誘導していた時に見たときは時間をズレて食事をしていたのをみましたが、全介助で摂取する方で誰が対応したのかは不明です。配薬はそのフロアを対応していた職員であることは間違えないことであることを伝え、夜勤ナースには明日カンファレンスし対応は徹底する事を伝えました。いつも昼薬ある方です。フロア同士での確認不足と声かけし合う事が必要かなぁって思いました

2026/04/02

黒子ダイル

介護福祉士, ケアマネジャー, 生活相談員, デイサービス, ユニット型特養

お疲れ様です。私の働いているところでは、スタッフ2人でのダブルチェックに加え、ダブルチェックした後、相方が当該利用者のところへ行くまで見守ることをルール化しています。また、時間帯によっては、スタッフ2人で利用者のところへいき服薬介助（服薬介助自体を一度に行うことができれば、その方が早いです）。ゆずさんのところのマニュアルは、どうなっていますか。

2026/06/30

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「カンファレンス」のお悩み相談

介助・ケア

ご飯はあまり食べないけど、部屋でお菓子をたくさん食べてる方がいます

糖尿病も無く、家族様も食生活をご存知。ですが、念の為カンファレンスで本人様同席で話し合いをすべきかなと思います。食生活の是正のためではなく、あくまでこのままで良いかの確認のため。皆さんはどう思いますか？ご本人様、ご自分の意見はハッキリと言われる方です😃 少ない情報ですみません🙇‍♀️

カンファレンス家族ケア

トネ

介護職・ヘルパー, 介護福祉士, 有料老人ホーム

4・2026/06/15

ツート

介護福祉士, ケアマネジャー, 従来型特養, グループホーム, デイサービス

ご相談の状況、まぁまぁよくありますし、悩みますよね。糖尿病などの基礎疾患がなく、ご家族も現状をご存じで、そのうえでご本人がはっきり意思表示できる方であれば、まずは自己決定を尊重すべき、と思います。そこで、体重や体調の変化だけは施設側でフォローしていく形が基本かなと感じました、もちろんされるでしょうけど… カンファレンスでご本人・ご家族・施設側で一度話し合い、「お菓子の量はこのくらいまで」「体重や採血の結果に変化が出たらもう一度話し合う」など、みんなで共有できる目安を決めておくと、お互いに安心しやすいと思いますね。有料老人ホームの場合は生活の楽しみも大事なですよね、「完全にやめる」よりも「どうすれば安全に楽しめるか」を一緒に考える関わり方がいいのではないかな、というのが私の意見です。

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職場・人間関係

派遣社員として働く方へ質問

先日、派遣社員と接した際にモヤモヤした件について投稿しました。返信にて、私の視野が大変狭かったことを知り、改めて派遣として働く皆様にお聞きしたいことがあります。私は常勤の立場なのですが、経験年数もご年齢も上の派遣社員に対しては、先輩社員を相手にするつもりで接してました。派遣だからと言って特に業務範囲に制限があるという話も聞いていなかったため、ベテラン社員として、カンファレンスにも参加頂いてご意見聞いたり、家族対応も普通にお任せしていました。(全然私なんかより的確なので) 他の職場では、派遣を下に見ている常勤もいたりして、それが私にとってはすごく嫌なことでした。そうなりたくなくて、平等に接してきたつもりなのですが、それがかえって迷惑になることもあるのかもしれない…と気付かされた次第です。派遣社員の方は、常勤と働く上で気を遣っていること、困っていることなどありますか？よければ教えてください。

カンファレンス派遣先輩

クマ

介護福祉士, 生活相談員, 従来型特養, 有料老人ホーム, ユニット型特養, 社会福祉士

2・2025/06/10

きよたん

介護職・ヘルパー, 有料老人ホーム

お疲れ様です。私は、派遣と働いてた時期がありました。今は、常勤（パートです）で働いています。もし、うちの施設に派遣社員がいれば、クマさんと同じように接します。でも、派遣社員だからって理由で見下す人もいるのは事実。派遣社員も、気を遣っていることや困っていることは、きっとたくさんあります。常勤に言えないことは、担当者に話しています。直接言えることと言えないことがあるため、クマさんは良き相談相手になってあげればいいと思います。

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きょうの介護

いわれても仕方ないとは思う。

巡回していたら、利用者さまがベッドにおらずベッドの足元側に転落しているのを発見外傷は見られず。原因①頭部ギャッアップしていたけど、足元側ギャッアップしてなかった。②ロングクッションを手前冊に置く対応だがクッションが置いてなかった※二年前に転落し置く対応だっだけどロングクッションを置いてなかったと日勤ナースが何で落ちたの？と夜勤の相方に聞いており相方が答えてくれてナースが重大事故だね。追及いるねとカンファ実施ナースは忙しい為、係長、相談員、介護リーダー（担当）夜勤の相方と私介護係長は原因は足元側ギャッアップしてなかったことじゃない？それにロングクッションを置く対応なら置いておかないとね。対応策は夜間対応したマットレスを引くのと高さを1番低くするでよいと思うよ。と自分の不注だと相談員に伝えたら「そんな事ないよ。色々と原因の点があり転落してしまったこと。」と優しいフォローでした‥不注意で起きてしまい、次は同じミス起こさないようにしないと。

巡回カンファレンス相談員

ゆず

介護福祉士, 従来型特養

2・2026/03/30

ポコポコ

サービス提供責任者, デイサービス, デイケア・通所リハ

まず、自分の不注意と伝えられるゆずさんが素敵だと思います。忙しいから、みんなもやっていない等の言い訳を並べる職員も沢山います。幸い外傷なく経過されていますし、起きたことは起きたこととして、注意し繰り返さなければいいだけです。毎日の多忙な業務の中でひとり一人違うケアをするのは大変なことです。お疲れ様です！

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