「ケアプラン」のお悩み相談

家族にお願いするですかね？

私は会社が導入している介護ソフトで作成しています。検索すれば出てくると思いますが、大きな違いは無いかと思います。

ニーズと利用者、家族の意向。 居宅ケアマネをしてますが、結構利用者へのおしつけサービスになっていることもあります。少しでも本人の思いに沿ってフォローするようにサービス内容と担当者会議で配慮してます。

特定事業所として加算をとっていれば、電話対応を（交代性であっても、違っても）しない訳にはいかないので、難しい所ですね、、 私が居宅の時には、やはり当たり外れが大きく、１時間近い通話が午前午後、短いながら深夜帯に３件だったでしょうか、、ありましたね… 深夜の時は、この時間では長い時間はお話は出来ない（本当は重要でなければ短くても、の意も込めて）と先に伝えて「どーされましたか」と聞いたりしました。日中帯は、「お話は伺いましたが、〇〇さんの事以外は、応える立場にはないです」とは言っておりました。 また、居宅でなくとも、交代で電話を持ち、対応する通所があり、２４時間いつでも電話下さいと、最初の契約時に番号と書いた厚手の紙を渡す、そんな方針の病院もありました。 便が漏れすぎて対応出来ない、ベッドに上げれなくなった、など出動も夜間、休日にありました、応える理念の所でしたので。そこで、居宅ケアマネから、利用者さんが息子とケンカして家を出た、病院から抜け出したなど捜索の依頼もありました。今思えば、大変でしたね… でも、スティーブ・スティールさんの言われるように、利用者さんの事以外の電話、ちょっと考えて欲しいですよね… ましてや世間話や愚痴等は、話すにしても、せめて業務時間内に、できれば訪問時にちょっと、などにして頂きたいところです。 今は施設なので、休みに私宛の電話も時にはあってメモが置いてありますが、電話対応を業務外にする事はありません、、

相談業務中心に仕事が出来るなら、やり甲斐はあります。が、実際は、どうでしょうか？ 何度か管理者のパワハラについてここで愚痴りましたが、まずは管理者に恵まれなければケアマネの仕事は出来ないです。 話はそれますが、ケアマネってその方の人間性が出ますよね。 割愛しますが、こんなケアマネにはなりたくない方9割、残り1割に良いケアマネがいるのかなと感じてます。

本人がエンディングノートを作成する事は良い事だと思いますが、身元保証サービス等に繋げてその方と共に作成してケアマネジャーとして必要な情報だけをそのサービスから聴取する。のが私は良い事かなと思います。死亡した時点で契約終了ですから死後の手続きが出来る業者に任せるのが1番かと。

お疲れ様です。プランはうちでは生活相談員が作成してくれています。個別機能の計画書も相談員さんがしてくれています。 私は毎月のモニタリングは要介護、要支援関係なく全員分(40人弱)担当させてもらっていますが、入職して5ヶ月目位からでした！

お疲れ様です。 それで大丈夫ではないでしょうか。 フィードバックなど記載してます。 見る人が共通認識出来れば良いと思います。

ケアマネが、主治医とのカンファレンス機会を作り、説明するのが、普通の流れです。 その場に、特定施設のサ高住看護師も　もちろん出席し、対応の巾を確認し記録を残し対応しますね。 Hr500/ 日未満で点滴施工、指す血管が保てなくなったら中止、などその場の取り決めに沿って対応します。もちろん、そんな対応の変更（あらかじめ決められた巾での対応）であっても、毎回主治医からのご家族連絡が難しいなら、看護師がドクターと連絡の基対応し、それをご家族へお伝えするのが、看取り期の常勤ドクターがいない施設でのナースの職務でしょう…

全く問題ありません。 と言うよりも、サービス提供事業所の１つとなりますから、原則誰かは出席して共有、すべきですね。

私の所は、リハプランのソフトを使用してます。 国から、指定されている項目に乗っとり運用されています。 先ずは、在宅訪問。 3ヶ月に１回行い生活機能チェックと、興味関心チェックを行う必要があります。 支援は訪問の強制は有りません。 で！！プランは、長期目標として。 例えば、将来旅行に行く。 社会参加→外に出ることで、他者とふれあう。 活動→乗り物に乗るために、下肢能力を向上させる。 機能→下肢筋力の向上。 短期目標で、 社会参加→近隣のスーパーまで歩行する。 活動→在宅の玄関に段差があるので安全に昇降ができる。 機能→下肢筋力の強化。足をしっかり上げる。 と言う風に、社会参加として、活動として、機能として、 この3項目を盛り込む必要があります。 で！！具体的に ストレッチ運動、（手すりを持って足の筋肉を伸ばす) 段差昇降訓練。（階段を10段登り降りする) と、合わせて最低15分実施する。と決まりが有ります。 因みにこれは、介護です。 支援は、運動機向上加算になるので、たてかた用件が代わります。 因みにこれは個別機能訓練、1のい、なので、算定内容が｢ろ｣とかになれば、更に代わると思いますが。

私は7年目ですが、今でも新規の方のプラン作成には手間取ります。しっかりアセスメントをする必要がありますよね。最近はネットで検索したり、AIに聞く事も…。 サービスの変化の無い方は、日付等確認して更新プランはすぐに出来ますが、最初はなかなかサクサクはいかないですね。 でも大丈夫ですよ慣れます！応援してます！

居宅だと家族に限らず、身寄りが少なくサービスが極限される方には似たような気持ちになったことがあります。 書類はイニシャルなのでこんなのがあると言いななどと無の気持ちで対応してました。とりあえず選ばれて教材にならないようにだけ意識するようにしてました。

うちの施設はそういうのは全くないです。 面白そう(　・ω・)わたしもでてみたいです。 そういうのあったら普段のケアの意見ももっと出るんだろうなと思いました。

どの程度の確定かの進捗状況によります。　 具体的にいつ入所まで決まってる、または入所先の初回面談が病院で終わっている、ならあとはそちらのケアマネか相談員に任せるのが普通です。 それ以外は、確定と言いながらも分からないですし、入所判定会など、施設の、都合で断られる、または後回しにされる、そのため一時的にショートステイや通所系を利用する可能性もゼロではありませんよね…その後に取り次ぐにしても、情報は必要でしょう…、参加してきましたが… また、先ほどの例で、入所施設と日時が確定、でない限りは出席、のスタイルの同僚もおられましたね、、

不正受給？何がありました？

うちの事業所は一応、みんな残っているようにしてますね。 管理者の方とかで対応できるかも知れませんが、細かい説明とか求められることもありますからね。

お疲れ様です。 ①私の事業所では月に7〜8回程度の輪番制です。 ②全く連絡ない日もあれば、3.4回連絡がある事もあります。 ③オンコール手当として月2000円ついてます。 ④認知症や精神疾患をお持ちのご本人からの連続した電話は大変だと思う事もありました。

初めまして。居宅ケアマネです。 聞きたい事ですが、その利用者さんの疾患にもよりますが、まずはリハビリの内容について知りたいですね。具体的にどこにどのようなアプローチをして、どんな効果が期待できるのか等です。次に、更新の時でしたら、リハビリを実施しての成果（評価）についてですね。ADLの改善度合いや、実践的かどうか、自立度的にはどのレベルか等、専門職としての意見を聞きたいです。 日常の連携については、細かい事でも連絡してもらえるのは確かにありがたいですが、他職種と連携してますので、その他の事業所に報告したい事等の連絡があるとありがたいですね。

お疲れ様です。 居宅か施設かで違うと思うのですが。 居宅であれば1.2.3.4.5全てでした。

お疲れ様です。 自費利用でよろしいでしょうか？ 以前に働いてた所の話になりますが、自費利用で娯楽施設への同行支援、また長時間に渡る買い物支援も行ってましたが独居の方にはニーズありましたよ。 温泉に行きたいけど介助者がいないと不安だとか様々な理由で利用されてましたので、利用されたい方のニーズ調査をされるのが良いと思われます。

これは、よくでますね…社会福祉士までタグにあられるので、私がどうこう意見を、は気が引けますが… そんなに珍しくはなかったですね、もちろん多い事例ではありませんが。普通の流れを申します。 要介護認定されます→認定調査票を取り寄せ確認します→ADLの所、認知機能精神状態の項目を確認します。 その状況と、今との差異はなくとも、必要＝自立支援に繋がる理由、つまり（要支援〜要介護１の範囲でしたら）自分で出来る、動く、活動の推奨が、車イス無しよりできる場合、です。完全に杖なく普通に歩ける、杖が必要でもスムーズに歩け、物も持てる、または押しぐるまでは買い物など〇〇出来ない、こういった行政の大好きな自立が、車イスがあれば尚できる、それを表記申請するだけです。保険者の求める物の差もあるでしょうけど。トンボのめがねさんは　なぜ、その要支援、または要介護１の方に必要とお考えなんですか？　結局は、担当ケアマネとしてそこへの思い、のみでしょう。 要介護申請時、意見書は出されて、そして認定されています。わざわざ意見確認する必要は、普通はないはずです。 医師に、実情と違う記載に、、、はっきり申せぱ、文句をどーしても…の時には、医療と介護の連携シートが私の保険者にはあって、FAXで聴取しますが、私は今回のご質問内容の際には１度もありませんでした。もう、居宅ケアマネは、4年も前まででしたので、今は違うかなー…とか思っていますが…

お疲れ様です 私も地域のケアマネ会に所属しています。 私が所属している会では、居宅介護支援事業者のケアマネが虐待疑いのケースと遭遇した時の対応について、研修で学ぶ計画を立ててます。 講師は日本社会福祉士会に依頼すれば心よく引き受けて頂けると思います。 ご参考までに

居宅の時には、中々意見書を書いてもらえない（遅すぎる）、また連携シートも遅い医師には、参りました… 他は動きでカバーできますが、医師からもらうものだけは、どーにもならず基本相手のペースに合わせるしかない、のが実情で、特に認定の遅れに繋がり…がありました。５年しかしていないのに、１５回だったでしょうか…たくさんありました。

これは、第一票の総合的な援助の方針、の事でしょうか？　多少５〜７行＋・での要点が２、３行にはありますが、だいたいですね。 必要と思って書いていると、だいたいそれくらいにはなりました、居宅の時も今も、ですが。あるいは他のご意見なのでしょうか…

こんにちは！ 施設で看護師をしております。 計画書を作るのをみたのですがAIを使って作成などはしていませんでした！ 利用者さんと話して必要そうなものを1つずつ記載していましたよ、 AIでできるようになったら画期的ですよね！！

スイートポテさんにとって、その別のサービスにする、は普通に納得できるものだったのでしょうか？ 元々迷っている何か意向があったのでしょうか？　そこが気になりました。普通は、体験もして、体験報告をご本人や事業所から受けて確認の上、ですよね？ そのタイミングで、とても興味がありますねー。 私は居宅ケアマネ５年と少しだけではありますが、最初から行かないと言われる方を、事前情報に盛り込んで、迎え→✕の繰り返し4回のあと、どーにか通所されたのは、経験あります。理由がハッキリしないなら、お勧めや、方針の立てようがない所ですが、、

お仕事お疲れ様です。むしろaiだからこそ、ワーカーの恣意的な目線ではなく、普遍的な判断ができるのでは、と思います。そのうち幅広い分野がaiで置き換わると思います。

正式な判定はご存知ですか？（聞かれていますか） 居宅ケアマネが、ケアマネ指針で記入もありますが、一般に通じる＝正式には、認定調査票の初ページ記載なのが正しいです。要介護も決める合議体、その話し合いで決まるのですから、公的な。ケアマネでしたら、認定調査票を申請していると思います（普通は）。書類を見せて貰って下さい。 本来、ケアマネや介護職が決めて、どー、の話ではありません。勘違いされる方もおられますが… まぁ、それを１つの基に要介護認定もされるのですから、認定審査会のメンバーの経験もない人が、勝手にどーこーは、想像以外の何ものでもない、これが正解です。 確実なのは、円背でもなく、寝返りできない＝C-2です。

通所介護計画書は、ざっくりケアプランの短期目標に合わせて作成します、基本は。ケアマネはそれを確認する義務があり、求めます。それ以外は誰も求めないです。 ただ、デイサービス側が、ケアプランに沿う範囲内で、変更したいことがあれば、再度作成、ケアプラン短期目標の期間に合わせて設定します。私もデイサービス管理者の際１度だけありました。しかし、普通はしないですよね。忙しいし、やる事やったら早く帰るのが、本当ですから。 けっか、ケアプランに合わせます。そしてケアマネも、余程の理由がなければ、「余計なことせず、プランに合わせて作ってよ（後から別の計画書が追加されるにしても…）」が本音です。 個別機能や栄養関係の加算を取っていれば３ヶ月が基本です。それは、通所介護計画書とは期間の基準に関しては、全く別です。