特養のケアプラン作成と家族の意向について

介護士あがりの新人ユニット型特養ケアマネです。 今年から家族の意向を私が電話で聞いて 本人の意向とあわせて 介護職がケアプラン原案を作成しています。 それまでは訴えがない利用者は職員の視点でケアプランを作っていました。 家族の意向伺うと現在コロナ禍もあり面会が制限され、利用者の状態をほとんどわかっていない家族がほとんどです。 そんな中、うちの特養では、病院入院時くらいしか家族に利用者の近況を伝えていません。これは基本、看護主任もしくは相談員がおこなっています。 ですので殆どの家族は亡くなる数ヶ月まえなどにやっと現在の状態を知ることになっていると思います。 そこを踏まえて、、、 今日、もと老健出身の職員にケアプランについて強めに言われて凹んでいます。 なんで現在の状態をちゃんと伝えられんの!無理なことは、無理って言って。PTもいないし運動なんて無理やで?!と言われました。 今年度になって、引受人家族に意向をきき出して、介護施設に理解がある方は、そんなことないのですが、ずっと寝ていたい利用者に体を動かしてほしいとか、殆ど歩けない利用者でも歩いてほしいとか、食事介助が難しい介護度の高い利用者に沢山食べてほしいとか言う家族がいます。 無理のない範囲で、、などとは答えていますが、聞かれていないし深く知りたくもなそうな家族に、現在の状態をいちいち伝えるのも、どうなのか?という点 医療の知識はそこまでないので、間違ったことを言って必要以上に不安、不信感をあたえるのではないかと 無難なことしか言えていません。 と同時に家族と一切連絡をとる機会がない介護職員に言いたいこといわれて自分がやってから言ってよとも思いました。これはグチですね。 現在は家族の意向をやや踏まえつつ現状と本人の意向をミックスしてケアプランに反映させています。 施設ケアマネの皆さん、こんなときどうしていますか?教えてください!

09/13

10件の回答

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ケアプランの説明はどうされているのですか? 運動をさせてほしいという意向があるなら、ケアプランにいれているとおもうのですが。家族とのやりとりは、電話だけで終るはずがないと思うのですがなぜなら、ケアプランを家族に見せて、同意を得るという工程があるからです。家族が、ケアプランを見て、署名しなければサービスはできないですよね。 ケアプランの中に、運動をするという項目が入ってないと家族は納得されないですから、同意、署名はなされず、プランニングは成立しないため、サービスが提供できないということになります。 そもそも、介護職員が、ケアプランを作ること事態、間違いではないかと思います。なぜケアマネがしないのか疑問です。ケアマネがきちんと、問診やアセスメントをおこない、ケアプランを作るのが仕事です。問診や、アセスメントをすっとばして、きちんとしたケアプランなどできません。介護職員は、ケアプランにそって、介護サービス計画をつくるという業務があるはずです。 家族への状態説明は、ケアマネが、ケアプランの説明し、同意の署名をもらうときに説明するとか、モニタリングや、ケアプラン更新する時に、きちんと説明したほうがよいですね。 ケアプランは、介護サービスの契約書みたいなものですから、同意の署名や捺印をするわけです。ケアプランに書かれているサービスができていないということはサービス不履行ということになります。 きちんとしたケアプランをつくり、家族に納得するように説明し、同意をもらい、きちんとしたサービスを提供すれば、苦情や要望も少なくなるはずです。家族からの要望が多いということは、その要望をケアプランに反映させていないということだろうとおもいます。

09/13

ありがとうございます。うちの施設では兼務のケアマネしかおらず、 意向を聞く→介護職員に伝えて原案を介護職員が考える→ケアマネが補正する→施設内でカンファレンスをする。(家族は原則参加しない)→カンファの内容を加味して原案を担当と練る→微調整しつつケアプランを完成させ事務所に届けて→事務所が引受人に送付。署名とハンコ押されて返信されてくるという仕組みです。 今回文句を言ってきた職員はそもそも私の担当ではないので、ケアプランをいっしょに考えたこともない人ですが、たまたま願望もこめていままでのこの施設について思ってることを私が言いやすい立場だからぶつけただけだとは思っていますが気になったので。 今までずっとこのやり方でケアプラン作ってきてて、実際ケアプランはケアマネが作ったほうがいいと思いつつあったので、参考になりました。 とにかく今は電話で意向をサクッと聞くだけになっているので、現在の悩みが強く出てきているのはあると思います。 回答主様は、どういった施設で、ケアマネされていますか?うちはユニット型特養です。ちなみにモニタリングもアセスメントも担当の職員が行っていますので、実質ケアマネのしごとは家族の意向を聞くことと、ケアプランを立てるときの補助、書類作成と認定調査とそういったたぐいの書類作成の差し替えになります。 ちなみにケアプランですが、プラン開始時期より遅れて発送されてるらしく、いつ届いているのかわかりません。回答者さんの施設ではケアプランはいつ頃家族さんにお見せしていますか?また説明ができるということは、コロナ禍の現在でも直接お会いして渡していますか? とりあえず今のところ文句を言ってくる家族さんはおりません。また、文句を言おうにもショートでは無いため、帰宅することも面会もないため現状自体わからず、プラン不履行かどうかも家族には伝わっていないと思います。 介護職員がサービス内容も考えてるのですが、考えた本人自体がサービスを全く実行していないこともザラにある施設なのでどうにか実行率を上げたくて一人四苦八苦している状況です。

09/13

特養のケアマネの人員配置基準は、専従1名だったとおもいますが、兼務されていらっしゃるのですね。 私は、特養と障害者支援施設の管理者です。 ケアプランは、6ヶ月で見直し、更新になるので、家族には、半年に一回くらいのペースで、見せて説明しています。うちの施設では、家族に半年に一回以上施設にきてほしいというお願いをしています。仕事が忙しいとか、遠方で来所できない、身体的理由で来所できないという方以外は、半年に一回以上施設に来所してくれてます。その際に、ケアプランを説明して、同意、署名、捺印をしていただいてます。ケアプランを家族に送って返信してもらっているケースもあります。 また、ケアプランの作成が遅くなったりした場合は、後になったりする場合もあります。県の実施指導で、ケアブランは、やむを得ない場合のみ以外は、きちんとサービスを開始する前に、ケアマネがケアプランを説明して同意をしてもらうようにと以前、指導を受けています。 コロナになってからは、請求書と一緒にケアプランを送ったりしていました。 最近は、家族様に、施設の玄関まできてもらい、窓ごしにケアプランを説明したりもしています。 ケアプランにおけるサービス不履行はある程度、仕方ないと思っています。介護現場の人手不足、家族や、本人のすべての要望どおりにサービスをするのはなかなか難しいとおもいます。ケアプランどおりに努力してサービスをおこないますよという、施設側の意思表示みたいなものだと思っています。ケアプランは契約書なので不履行はダメですが、努力義務を果たさないといけないものだと認識しています。そのために、ケアプランは、見直しやモニタリングがあり、サービスがきちんと行われているかの評価があるのだとおもいます。サービスの不履行の場合も、見直しを行い、履行していけば良いのだと思います。

09/15

ありがとうございます。ケアプラン原案作成というと、どのあたりまでですか?うちのケアプランは 年に一回、立替。半年に一回短期目標とサービス内容の変更 立替のときは、ケアチェック表(アセスメント)作成しそこからケアプランの元になる ニーズ 長期目標、短期目標 サービス内容まで。 半年に一度 半年前のチェック表の見直し(大体の職員はしてない)と加筆修正 短期目標を変更するかどうかと サービス内容を見直しするかどうか ↑を担当職員がかいてきます。それをチェックして微調整して返して、担当職員と軽く話しておきます その後、カンファレンス(家族には事前に意向を電話できくだけ)して原案修正して 介護職員に清書してもらい、それを私がpcで打ち込んで出力して事務所に渡す。 ケアプランが引受人に届くのは他の請求書などが揃ってから一緒くたに送ってるらしく、もうサービス開始に突入してます。多分。 ひと月に一度家族さんに連絡するとなるとかなり大変ですが、そのぶん全ての職員もちゃんとしようとなると思います! 私自身初めての介護職でずっとパートでいきなりケアマネになりましたので 他の老健とかグループホー厶居宅など色々な形態に勤務しておらずまさに井の中の蛙です。 勉強していきたいです。

09/13

ありがとうございます!評価に関しては、ひと月に一度部屋担当が 掛紙というものの最後に 評価と題しまして 短期目標 ex)健康を維持し穏やかに過ごしながらも楽しみのある生活を送りたい について プラン実行31日中31日実施 各担当者が思い思いの内容で描いているができればサービス内容(3項目くらい)について行った結果どうだったかを記録しています たとえば、サービス内容ですと ●居室で過ごしているときはこまめに訪室し異常の早期発見に務める ●体調をみて行事やフロア散歩などにお誘いし他社との交流を図る ●畳ものや、塗り絵、ボール遊びなど楽しめるものを提供する などで ●について 記入してあるのですがたとえば、健康観察などは比較的実施できているものなのでいいのですが、 散歩や行事なかったり殆どしていなくて月に1回とかでも●のうちどれか一つを一日のうちにしていればその日のプランは実施したことで良いとなっていて、だれも余暇活動をしようとしないのが現実です。 で、してないことについては描いておらず、逆に一回でもしたら、散歩の際はベランダの朝顔をみて笑顔になられていた。等、そんな感じです。 で、今年の四月までそんな感じでしたので、してないことについてもっとしてほしいと言うとものすごく嫌がられる感じです。 1ヶ月に一度の家族への報告については自分からしたら、なかなか敷居が高いです。言葉を選ぶので。認知症になってないか?と聞かれたとき、朝晩がわかってない、面会があったことを 一週間経つと忘れている。 運動してほしいといわれたら 横になっていたいと夜間日中ともほぼベッドで過ごし工夫して声をかけているがどうしても離床されないためなかなか運動をしていただく機会がない。などなど、どこまで話していいか。上司に相談したこともありますがマイナス面は話す必要ないと言われ、無難なことしか言えてない状態でもあります。 で、担当者会議とはカンファレンスのことでしょうか。カンファレンスに評価の話題なんて話に出たことなくて、私が初めてくらいのかんじで前のケアプラン実行できてますか?と聞くようにしだしました。 施設介護計画書についてはほぼ部屋担当が作ってますね。きっと創立からずっとだと思います。 ちなみに、うちの施設には特養利用者70名に対してケアマネは四人います。 一人はフルタイム夜勤でユニットリーダー、副主任兼ケアマネになり残業がかさみ今はフルででつつ、20人のケアマネ業務を時間外でやってますが経過観察や評価の入力すらできてないと嘆いています。週に3回半日来る職員が、一人、10名を、私が、兼務で30人。残り10を相談員がショートの10人とともに行っています。 今回の家族に意向を聞くことすらできないという声が上がっています。従来型でなくユニット型特養なのもあると思いますが私以外はもうてんやわんやでケアプランなど形式上作っておけばいいということも言われたりします

09/13

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