看護記録について(一部愚痴も含む)

看護ちゃん

内科, 循環器科, 急性期, 病棟, 一般病院

4月で看護師5年目になった者です。 看護記録の書き方について疑問というか 最近、部署内でずっと心残りで気になっているので 質問させていただきます。 前提に、なにを看護として大事にするかといったら 人それぞれ看護感や考え方は異なりますが、 私は看護記録を誰よりも丁寧に書くことを目標としていて、実際に医師やリスクマネージャーの上司からも褒められるくらいです。 情報収集をしていて夜勤の記録が2行ほどで終わられていたり、その前の日の夜の情報だけで朝の記録がなく、困ったことが多々あります。 それに昨日受け持っていた日勤の看護師の記録でも O情報が2〜3行ほどで締めくくられている記録を見て そこから患者さんの情報のなにが読み取れるかって 言ったら疑問に思う記録ばかりです。 それゆえ、早く帰りたい人たちがたくさんいて その分記録が簡素化されすぎているようにも感じます。 万が一家族からの訴訟があった場合、 看護記録は自分を守るものとして 大事な自分の武器だと思います。 それにのちに患者さんが急変したときに その当時は観察項目として異常があったか・なかったか その当時の状態はなんだったかを振り返られる手段だとも思います。 その時に自分は患者さんをよくみていたと証拠が残るので記録は簡略化せずに細かく記入するように心掛けています。 なぜ看護記録を簡素化(省略)したり、 VS測定時に必要な観察項目を見てないがために O情報が不足した看護記録が書けるか 疑問で仕方ないです。 最近、血糖値が高い患者さんがいてアセスメントに血糖値に関するアセスメントができておらず指摘されました。 たしかにその日はバタバタしていて周りも定時で帰っていたため、焦って記録をした結果、 アセスメントが抜けている、できていないと言われてしまい、落ち込んでいます。 それでも上記の観察項目が抜けていたり、 日中や夜勤の患者情報が読み取れない記録の方が 指摘されるべきだと思います。 なぜそういった人たちは指摘されないで 普段書いている私が指摘されるのでしょうか。 そして、こんな私の方がおかしいでしょうか。 ちなみに病棟は決まった診療科がなく、 急性期病院で、病棟内も20代が7〜8割をしめています。

2025/04/06

2件の回答

回答する

わたしもめちゃくちゃしっかり看護記録を書くタイプでした。 患者さんから得た情報は余すことなく記載することで、他のスタッフが同じことを聞かずにすみますし、その時点での情報を記載しておかないと、後になって事態が変わった時になんで事前に判断できなかったの?と文句をつけられないようにするためです。 事前情報が少ないときや患者の状態がいいときにはこの状態からここまで悪化するとは(自分の能力不足ではなく)誰が対応しても判断できないものだったということは多々ありますもんね。 しっかり書いておきたいというのが同じで、看護ちゃんさんみたいな方が同僚だと安心して働けるなと思いました! アセスメント不足で注意を受けた件はやはりイラっとしますね。 具体的にどれほどのアセスメントを求められていたかは分かりませんが、明らかに異常だった1日のアセスメントが抜けていたならともかく、元々気質があった患者のある1日のアセスメントが抜けていただけなら、指摘をされてるのは仕方ないとしても「抜けてたから入れといてね〜」くらいでいいのではと思いますね。 日々記録が簡素なスタッフについては、軽く「記録浅いよー入れといてね〜」では済まないはずですから、愚痴りたくなる気持ちも分かります!

2025/04/07

質問主

とても丁寧にご回答してくださり、ありがとうございます。 モヤモヤが薄れてきました。 やはりなにか後々に問題が起きた時に責任を追及されても法的根拠がないと見ていたとしても見ていないのと見なされてしまうので記録は大事ですよね。 他職種も同じ記録を見ているので、 情報共有にもなりますしね。 なるほど、すごく納得しました。 同じ志を持っていらっしゃる方がいて嬉しいです☺️ 本当にありがとうございます。

2025/04/07

回答をもっと見る


「人間関係」のお悩み相談

キャリア・転職

みなさんはどうやっていまの職場を選びましたか?参考にさせていただきたいです。また選ぶポイントなど知りたいですm(._.)m インターンシップにも行った方がいいのかも知りたいです行ったことのある方教えてください

残業給料人間関係

その他の科, 学生

42025/03/12

ゆん

急性期, 病棟, 神経内科, 脳神経外科, NICU, GCU, SCU

私は ①自分の配属希望の科があること  (産科、小児科、NICU、GCU) ②急性期の病院であること ③自分の住んでいる市内であること を条件に選びました。 上記に該当する病院が2つしかなかったので、その2つの病院のインターンシップに参加して、両方の就職面接を受けました。 私は元々その2つの病院の面接を受けるつもりでインターンシップに参加しました。片方はスタッフの皆さんは穏やかに働いていましたが、もう片方は皆さんが非常にシビアに働いており、それぞれの病院に入職した際の覚悟のようなものは芽生えました。他にも社員寮を見れたことや、通勤路を確認できたことはよかったと思います。 インターンは参加することにデメリットはないと思いますし、後からあのときインターンに参加してれば…という後悔をしないためにも、参加してみてもよいと思いますよ。

回答をもっと見る

職場・人間関係

今日、休んでしまいました。 朝師長に電話をして少しだけ話し、 明日、部長・師長に聞いてほしいと 伝えました。 師長からは、 「嫌な事があったんだね」 「明日は私(師長)も居るから一緒に聞こうね」 と言って頂きましたが…。 もし話した時、 「休む程の事じゃないですね」 とか思われたり言われたりしたらどうしよう。 実は前投稿の悪口の先輩に 悪口を言われている先輩も今日出勤で、 これは絶対に悪口の先輩から 八つ当たりみたいな感じで私もツンケン されるなぁと思って怖かった…。 前もそうだったんです。 怖かったとか休んだりとか、 私、心がずっと子供のままなのかな? 「大人なんだからさぁ」って 思われたりしないだろうか…。 前職で上司に相談した時は、 「子供がいたら簡単には休めないよ」 「そんな事で休んでたら誰も仕事来ないよ」 って言われた事あって、 上司に相談するっていうのも怖くて。 嫌な事があると過去の傷が痛む これはトラウマのせいだって トラウマのせいには出来るのに、 他の事は自分の考え方・受け取り方のせい って思ってしまう。 なんならトラウマのせいでもなくて、 そこも自分の考えがこんなんだからかなって 思ってしまう。 夜も眠れないし 肌荒れも酷いし 食欲もないし 負のループ来た〜…。 皆様からの過去のコメント見て 元気だそ…。 私の人生ってこれから良くなる事って あるのかなぁ…。 仕事自体は楽しいのにな…。 「看護師に向いてない」ってやつなのかな…。

モチベーションメンタル人間関係

いの

内科, 外科, 呼吸器科, 消化器内科, 循環器科, 精神科, 整形外科, 皮膚科, 泌尿器科, 急性期, その他の科, 新人ナース, 病棟, 訪問看護, 介護施設, 老健施設, 離職中, 脳神経外科, 終末期

52024/06/06

ゆうゆう

学生

なやむなやむ

回答をもっと見る

職場・人間関係

私の職場に准看護師で自分より若いスタッフは皆呼び捨てで理学療法士に指示したり注意する人がいます。 師長や自分より若いスタッフがいないとヘルパーと相談して勝手に部屋移動したりリーダーがいるのに医師に指示を仰いだりしてます。 そしてスタッフを見て翌日の割り振りを自分に軽くする為に勝手に変更してます。 自分の受け持ちを軽くしてるのに入院受けをパートさんに振ってます。 私もキツイ勤務ばかりつけられて、毎回受け持ち以外の業務をつけられてます。 師長や他のベテランがいる時は自分から率先してキツイ業務を引き受けています。 上司に言ってもあまり変わり映えしません。 恐らく病棟の中で自分だけが准看護師だから自分の居場所を確保しようと必死なんだと思います。 彼女が可哀想なひとだと感じる事があります。でもそれで他の人に嫌な思いをさせていい事にはなりませんよね。 若い子も彼女に振り回されて通常業務に支障が出ています。 今まで経験したことない事態に戸惑っています。他の病院では考えられない事だと思います。 長文になりすみませんが皆さんの体験を教えて頂きたいです。 宜しくお願いします🙇‍♀️

モチベーション人間関係ストレス

さらりん

内科, 病棟

52025/02/09

かんちゃん

整形外科, 急性期, ママナース, 病棟, リーダー, 消化器外科

コメント失礼します。 すごい准看護師がいるんですね!上司に相談しても変わらないことも問題ですね😭そう言う人だと割り切って対応するしかないですよね! 私の職場にはそこまでひどい人はいないですけど、お局の圧がすごい人はいます(笑)話しかけるのとか気が引けますが、もうそう言う人だから仕方ないと自分に言い聞かせ、なるべく深く考えないよう自分の業務を全うするようにしています。

回答をもっと見る

👑看護・お仕事 殿堂入りお悩み相談

看護・お仕事
👑殿堂入り

ただふと思った素朴な質問です。 自費購入するナースシューズ(職場で使用してる靴)っていくらくらいのものをどのくらいの期間使用していますか? わたしの職場の指定は「白のスニーカー」。 すぐに汚くなるので1,500円は絶対に超えたくない思いがあり笑、商店街の靴屋さんやネットで安く見つけた時に買って半年〜1年未満で交換しています。 職場の人が「ナースシューズに3000円以上は出せない」って言ってて、わたしの倍額は出せるのか!とびっくりしたので、世の皆さんはどうなのかなと…🤔

ナースシューズシューズ

one

呼吸器科, その他の科, 病棟, 老健施設, 神経内科, 一般病院

342021/09/24

M

プリセプター, 病棟, リーダー, NICU, 一般病院, 大学病院

おつかれさまです!私は1足3000円くらいのものをサイト買ってます。oneさんと同じく半年〜1年いかないくらい履いてます。毎回2足買って交互に履いて…というのをルーティンにしてます。1500円で買えるのなら私も絶対そっちにしてると思うので良い買い物されてて羨ましいです!(笑)

回答をもっと見る

看護・お仕事
👑殿堂入り

やらかしました。。 今日はじめての創処置をしました。 物品で滅菌の鑷子やハサミを使ったのですが、 ゴミと一緒に、ノリで鑷子達を捨てました。。 患者に使用した物品は使い捨て、という認識が頭の中にあって…。 プリセプターに 「普通鑷子捨てる!?明らかに使い捨てて良いような安物じゃないよね?」 「そんなミスした新人、あなたが初めてだよ」 と言われました。。 たしかに、よくよく考えてみれば 手術室で使った物品も全部滅菌して使いまわすし、 滅菌の種類とかも学校で習ったはずなのに なんで頭回らなかったんだろう😭 市長さんは、 患者さんに迷惑かけたわけじゃないから大丈夫、 と慰めてくれましたが、、 自分が情けなくて情けなくて😭 明日からの勤務が怖い笑 こんなバカな私をせめて笑い飛ばしてください笑

外科1年目新人

なな

内科, 外科, 呼吸器科, 整形外科, 総合診療科, 新人ナース, 脳神経外科, 慢性期, 回復期

192020/06/19

ムーさん

その他の科, 離職中

えー。私も捨てたことありますよ。 私はクーパー ハザードボックス閉めてたのをこじ開けるはめに。 これは私じゃないけど、患者さんのガラケーを洗濯ものと一緒に出しちゃったり。(これは問題か💦)

回答をもっと見る

看護・お仕事
👑殿堂入り

PNSとそうじゃ無いのを両方知っている方に質問です。ぶっちゃけ、どっちがいいですか? 私の病院は3年前からPNSを導入して、一部の病棟はその後、PNSを廃止しました。 私は、そのPNSを廃止した病棟からまだPNSをやっている病棟に9月に異動してきました。 ぶっちゃけ、新人のレベルにかなりの差が出ているなぁと感じざるを得ませんでした。 色々な病棟に入院したことのある患者さんも、「(私が異動する前の病棟の方が)新人が患者から見てもよく動けてたよ」と言っていました。 現病棟はPNSだけれども、結局は忙しくて、新人の面倒を見てられず、清潔ケアや単純に点滴を繋げてくるなど、簡単な仕事しか新人にさせていませんでした。PNSを廃止した病棟では、イベントは必ずと言っていいほど新人に担当させて、指導者やリーダーが責任持って指導することで、新人ができることがどんどん増えていったと思っています。 現在の病棟はスタッフの人数が少ないので、1ペアで患者14人とか受け持つことも当たり前な感じです。 朝の情報収集にも時間がかかり、結果、患者のことがわからないという状況になります。新人も放置されるのなら、PNSの意味があるのか疑問です。 先日も、入職して10ヶ月経つけど造影MRIの検査出しをした事がなく、やり方がわからない新人さんが、先輩に「今までやったことないの!?もう10ヶ月なんだから、未経験なことは自分から積極的に言って!」と言われていて、そんな無茶な…と思いました。 新人さんが可愛そう、と感じることもある反面、ペアの先輩が何か処置をしているけど、ペアの新人はのんびり記録していて、「(処置を)やったことあるの?無いなら見学したほうがいいんじゃないの?」と声をかけても、「記録終わってないんで」と。。。 早く色々覚えたい!という、意欲があまり感じられず…これはPNS云々よりも、その新人の性格かな?とも思いましたが、ほとんどの新人に当てはまりました。。。時代柄でしょうか?? 私はどちらかといえば、PNSは好きじゃありません。 でもPNSでやれというからには、もっと業務量に見合った、新人を指導しながら業務ができるゆとりが欲しいです。 PNSもそうじゃないのも経験している方は、どちらの方が良いと思いますか?

PNS情報収集記録

るる

内科, 消化器内科, 救急科, 病棟, リーダー, 消化器外科, 一般病院

82020/01/26

洋之助

その他の科, 一般病院

看護の全体的な方針でPNS導入でしょうけど、職場の性質、性格的なところで合う合わないがあると思いますよ🎵昔は機能的、チーム的、混合的と有りましたが、最初は皆さん右往左往でした。しかしスムーズに業務をこなしてましたよ。勿論、指導する事も😉🆗✨でしたよ🎵どうしてもPNSの導入なら皆さんと意見交換を行うべきと思いますよ🎵それに人手が足りないのは昔から口癖のように言われていますよ🎵人手が足りない分は足りるように業務をこなしている人もいます。意欲的でない新人も昔からいますのでね🎵とどのつまり看護師が自分の仕事への向き合い方になると思いますよ🎵僕は昔の人間なので、昔は良かったよしか言えませんが、今と比べると個人的な動きが多いと思います。昔は患者様、スタッフ全員に目を配れる人が沢山いて新人の指導もしっかりしていましたし、新人さんも答えてくれましたよ🎵今のアナタに出来るでしょうか⁉️物事の良し悪しの批判は簡単です。僕も出来ます。自分で何か解決策があるなら実施してみてはどうでしょうか⁉️そういう事と思いますよ🎵人の命は地球より重いと言った人がいます。ならば1人で抱えるのは到底ムリですね🎵ならば皆で抱えましょうね🎵僕の持論ですけど、頑張って👊😆🎵

回答をもっと見る

話題のお悩み相談

看護・お仕事

化学療法室で血管確保をすることが多いです。 先日、血管に入ったと思ったらすぐに漏れてしまう方がいました。抗がん剤投与のため血管が非常に脆くなっていたようです。2回目も漏れてしまい交代してもらったのですが、すぐに漏れてしまう方の血管確保のコツなどありますでしょうか??

正看護師病院

りいまま

小児科, 産科・婦人科, 泌尿器科, 病棟, 外来, 大学病院, 助産師

22025/04/09

Shurou

内科, 外科, 呼吸器科, 循環器科, 整形外科, 泌尿器科, 急性期, ICU, CCU, 新人ナース, 病棟, 消化器外科

血管に入った途端に漏れてしまうのは血管がひらべったくなってる可能性があると思います。そのため血管を貫通してしまい漏れてしまうのかと… 血管がひらべったくなってしまってる方の場合は逆血が来たら針をなるべくねかせて数ミリ進め内筒だけ進めると成功しやすくなると思います!

回答をもっと見る

看護・お仕事

発達障害のある方でオペ室勤務されている方いらっしゃいますか? オペ室以外でもどのような職場で勤務されているかぜひ教えていただきたいです…!

手術室オペ室クリニック

mmm

消化器内科, その他の科, ママナース, 病棟, 外来, 一般病院

22025/04/09

にこ

離職中, オペ室

発達障害といっても、仕事への影響の仕方は様々なので、一概には言えませんが、病棟でミスが多くてオペ室に来た人はいました。 患者1人に対して医師や看護師が何人も着くので、誰かの目が確実にあるからという理由でしたが… やはり急な指示や、患者への対応は出来ないため、比較的穏やかな診療科の機械出しの業務に留まっていました。 多少そそっかしくても、記憶力が低くても、人に確認することができる人ならオペ室で大きなミスはしません。ただ自分がやったことをやってないと言ったり、嘘や自己反省のない人は長続きしません。 そうでなければ、特殊な環境なのでみんな比較的親切にいろいろ教えてくれます。 私は要領の悪いタイプの看護師でしたが、オペ室は合っていたので長く働けました。 答えになっていないかもですが、mmmさんの参考になれば良いなと思います。

回答をもっと見る

看護・お仕事

通勤時間って短いに越したことはないとは思いますが、休日が多くて残業が少ない、でも遠い職場に通うか 多少の条件は目をつぶって近い職場に通うか みなさんの考えを教えてください。 ちょうど良く条件が揃うのってなかなか難しいですよね、、

残業転職病院

まりも

外科, 離職中

92025/04/09

外科, 消化器内科, 急性期, 病棟, リーダー, 一般病院

生活背景はわかりませんが、通ってみて通勤時間が苦痛なら引越すというのもいいのでは、と思いました。 自分が行きたいと思う職場の方がいいと思います。

回答をもっと見る

新着もやもや記事

看護師がつらいと感じたとき、どうすればいい?

看護師は非常に忙しく、ときにはストレスや負担を感じることがあります。そんなとき、つらさを乗り越えるためにはどうすればよいでしょうか?この記事では、看護師がつらさを感じたときの対処法や秘訣を紹介します。

最近のリアルアンケート

自分のパソコンもってます🖥病院のパソコンで頑張ってます😊購入しようか検討中です🧐持ってません😈その他(コメントで教えてください)

231票・2025/04/17

先輩に聞く👂帰ってから本で調べる📖とりあえずスマホなどで検索する📲休みの日にまとめて勉強する🖊先輩の動きを観察する👀その他(コメントで教えてください)

464票・2025/04/16

事前に希望が取られます。まずローテーションで回ってから…。配属先は1つしかないです。完全に指定されてます。まだ、働いてないです。その他(コメントで教えてください)

512票・2025/04/15

カウンセラーがいます。上司との面談が定期的に…健診でアンケートがあります。パワハラを相談できる部署を設置。何にもありません💦その他(コメントで教えてください)

535票・2025/04/14
©2022 MEDLEY, INC.