服薬ダブルチェックの落とし穴

nonoko

介護福祉士, グループホーム

誤薬事故がありました。 介護職始めて2〜3回見たことありますが、この度は、誤薬された利用者の副作用が嘔吐下痢めまいなどひどかったです。 服薬チェックは、セットの時から必ず2人が確認します。 服薬時は利用者に持っていく前に、○月○日朝食後、✕✕さん、何錠と、もう1人のスタッフと一緒に数えて、確認し持って行き、利用者のもとでも、✕✕さんのお薬、何錠です。と本人さんに確認して飲んでもらう。 スタッフ同士の確認はしたけど、持って行った利用者さんが違っていたんです。 ✕✕さんのだとダブルチェックしても、確認したあと実際に服薬するところは一人旅です。まちがいなく✕✕さんに行ってるかまではみてません。 その後○○さんの薬残ってるよまだだよね、え!さっき飲んでもらったと発覚。 その後ドクターの指示を受けながら対処して、かなりの副作用はあったものの、大事には至りませんでしたが、どれだけダブルチェックしてても、最後は1人だけで服薬介助。 私もバタバタしてると、Aさんお薬よ〜、と言いながらBさんの元へ、薬袋を開ける時にきがついて、ヤバッ違ったって事が何度かありました。 なので、認識できない利用者さんにも必ず、Aさんのよと口に出すようにしてます。 飲むところまで二人がつくわけにいかず、やはり1人1人の注意しかないでかね。

2024/11/28

4件の回答

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内服薬は本当に慎重にやらないと怖いです。命に関わるので、流れでやると事故のもとになります。 うちのグルホは◯月◯日 朝食後 ◯◯さんです。と1人が読み上げ、ダブルチェックする職員も同じように読み上げます。 ですが、職員によって違います。配薬する職員が◯◯さんいきますと、それだけを声掛けして、何故かダブルチェックする人が日付と朝昼夕、名前を確認したりします。

2024/11/28

質問主

コメントありがとうございます。 ダブルチェックで、薬袋の名前、日にち、数もみながらチェックするんですが、利用者さんのとこに行くのは1人。 飲んでもらう前に利用者の顔見て名前確認する事になってるけど、そこで間違えては、ダブルチェックの意味がないですよね。 ちゃんとチェックしたのかと所長から言われたけど、確認した後、ちゃんとその人に行ってるかまでは見てないですよ。 ホント最後が落とし穴だと思いました。

2024/11/30

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「服薬」のお悩み相談

職場・人間関係

利用者さんの感染拡大もあるけど、スタッフの感染拡大も歯止めが効かないᕦ(ò_óˇ)ᕤ いろいろあって久々の14時間1人夜勤するハメにᕦ(ò_óˇ)ᕤ 陽性者対応だけ時間が過ぎ終わったら不穏な利用者対応に追われるm(._.)m 日勤者の皆様疲れているのは重々承知の上ですが、 記録物に関してはタブレットに入力して下さい。 日勤帯の様子が全く分かりません。 助っ人で来てくれた人からも言われるんでᕦ(ò_óˇ)ᕤ 来週まで続くのかなぁᕦ(ò_óˇ)ᕤ 管理者さんは何を考えてるのか分かりませんが、 対応遅すぎるから後手に回る、急遽だと言って強制的にシフトを変え勤務数時間前にLINEされてもねぇm(._.)m 服薬ミス頻発らしいねぇヒヤリハット出てないよ。 無法地帯にでもなったんですか? とりあえず無事に朝を迎える事が出来るよう頑張ります。

1人夜勤服薬不穏

( ◠‿◠ )

介護職・ヘルパー, 介護福祉士, 有料老人ホーム, デイサービス

2・2026/03/11

カルロス

介護福祉士, 施設長・管理職, 有料老人ホーム

大変な夜勤お察しします。感染拡大は本当に大変ですね。1人夜勤とのこと無事故な平和な夜をお祈りします。 大変な時だからこそ、服薬など注意が必要ですね。 感染が落ち着くまで、身体を大事に頑張って下さい♪

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リハビリ

理学療法士です。「夜間眠れない・覚醒が多い方」への対応を相談されることがあります。薬だけに頼らず、日中の活動量や座位時間、夕方以降の居眠り調整などで夜間が落ち着くこともあると感じています。皆さんの施設では、日中の過ごし方(座位・歩行・軽運動・レク・入浴のタイミング)や夕方以降の居眠り対策をどのように組み立てていますか?うまくいった具体例があれば参考にしたいです。

運動服薬不穏

paparo

PT・OT・リハ, デイケア・通所リハ, 病院

4・2026/03/05

さんのみや

介護職・ヘルパー, 介護福祉士, グループホーム, 初任者研修, 実務者研修

誰にでも使える手ではありませんので参考にはなりづらいですが、もともと晩酌をされていた方がちょろっと一杯やるようになってからすっと眠れるようになりました。 グループホームなのですがその時は他の方も夜はよく休まれており職員にも余裕があったので出来たことだと思います 寝る前に話を聞く時間を作ったのもよかったのかもしれません

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介助・ケア

高次脳機能障害の方がおられ、最近急に怒鳴ったり唸り声を出したりされる様になりました。また、歩行器を使用して歩かれていますが、壁にぶつかりながら歩かれるようになりました。 往診に来る内科の主治医が内服薬を出し服用されていました。 しかし、眠気や表情に覇気がなくなり、一錠から半錠に減量となりました。 私は受診してはどうか?と主治医に相談しましたが、そこまでじゃないでしょと言われました。 もし受診するとしたら精神科だと主治医も介護も言っているんですが、この場合受診するとしたら精神科だと思いますか? 私は脳神経内科だと思っていました。

高次脳機能障害往診服薬

羅奈

介護福祉士, サービス付き高齢者向け住宅

2・2026/03/27

まるみ

介護福祉士, ケアマネジャー

高次脳機能障害なので脳神経内科、脳神経外科、精神科でしょうか。 推測ですが高次脳の方の興奮や易怒性には大体はデパケン(バルプロ酸ナトリウム)なのでその副作用なのかも知れませんね。 ちなみに私は住宅型有料ですが訪問医は内科と精神科をやっている病院に依頼しています。

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👑介助・ケア 殿堂入りお悩み相談

介助・ケア
👑殿堂入り

チェア浴やストレッチャー浴の対象者にたいし、足の裏や足指の間、耳の裏側など、洗体介助することは難しいのでしょうか。 仕事柄体調や身体機能が改善してきた方の一般浴評価をするのですが、洗体を対象者ご自身に促すと、恐ろしいほどの垢が出たり、足指の間や耳の裏に垢がこびりついていることが多いのです。 当院では、恥ずかしながら、無理!と返されました。 皆さんのところではいかがでしょうか。

入浴介助訪問介護

金魚ばち

PT・OT・リハ, デイケア・通所リハ

10・2026/09/12

ぶち猫

介護福祉士, 病院

当たり前に手足指間や耳の裏から顔面までもスッキリするまで洗っていますが。 逆にそれをしないことにびっくりです。入浴時にしないでいつ綺麗にできるのでしょう?

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介助・ケア
👑殿堂入り

社内の回覧で、こんなコラムが回ってきました。 [スプーンで口をぬぐわない] 自分やっちゃってるなと思いました。 皆さんはどうですか⁇

食事介助ケア

hk

介護福祉士, ユニット型特養

20・2026/06/17

ちのっち

介護職・ヘルパー, 介護福祉士, 訪問介護

別に何か問題でも?って感じですね。 顔にご飯ついたままの状態にしなきゃそれでいいって、結果だと思います。 私お風呂専属でバイトしてるんですけど、お風呂の時に顔にカレーつけた人とかいますもん。 あーやってくれなかったんだなって。スプーンでぬぐったりそんなことすら、やらないのかね、酷いスタッフとか思いながら。 机上の空論、理想論、いちいち腹立ててもしょうがない。

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介助・ケア
👑殿堂入り

変な質問だと思いますが 皆さんの施設では 就寝介助の時 パジャマへの更衣してますか?(ほぼ全介助者で訴えない方) 起床時は 整容をしてますか?(顔を拭いたり) 私はやっていたのですが上から 必要ないと言われてしまいました

施設

ひまわり

介護福祉士, 従来型特養, 有料老人ホーム, サービス付き高齢者向け住宅, グループホーム, ショートステイ, 訪問介護, ユニット型特養, 訪問入浴

25・2023/09/25

ラーメン大好き

介護福祉士, 従来型特養

うちの特養ではパジャマへの更衣はしません。 夕食後の歯磨きさえも時間がなく殆ど行いません 整容は週二回です。

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話題のお悩み相談

介助・ケア

利用者様と良い関係を築くために、皆さんが意識していることはありますか? 親しくなりすぎても距離感が難しいですし、かといって事務的になりすぎるのも違う気がしています。 「ここは意識している」ということがあれば教えていただきたいです。

ケア

kikori

介護職・ヘルパー, 介護福祉士, サービス提供責任者, 訪問介護

2・2026/09/15

さらさら

介護職・ヘルパー, 介護老人保健施設, 実務者研修

私は利用者さんが何かうまくできたことがあった時や、「今日の笑顔素敵ですね」など、その方の良いところに気づいた時には、できるだけ言葉にして伝えるようにしていますよ! 親しくなりすぎて馴れ馴れしくならないようには注意ですが、褒められていやな人はまずいないので!利用者様が話しかけやすい雰囲気を作ることを大切にしています。

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介助・ケア

介護の仕事をしていると、利用者さんとどこまで親しく接していいのか迷うことがあります。話しかけてもらったときはできるだけ会話するようにしていますが、親しくなりすぎると適切な距離感ではなくなるのかなと感じることもあります。皆さんは、利用者さんとの信頼関係を築きながらも、一定の距離を保つためにどんなことを意識していますか?

ケア介護福祉士

けまり

介護福祉士, 有料老人ホーム

2・2026/09/15

そらママ

介護福祉士, デイサービス

難しいところですよね。私もついつい親しくなりすぎてしまうところがあるので気をつけています。 利用者さん一人一人性格が違うので、かしこまった方がいいのか、少し距離を縮めてもいいのか判断しながら接しています。 利用者さんから距離を縮めてきてくれたときは大歓迎で話しています!

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介助・ケア

転職して今の職場で1年ほど経ちました。少しずつできることは増えてきたのですが、以前は問題なくできていたことが急にうまくできなくなったり、一つのことに意識を向けると別のことがおろそかになったりすることがあり、自分の成長が止まっているように感じることがあります。 皆さんは、仕事で「前はできていたのにうまくできない」と感じた時、どのように振り返ったり立て直したりしていますか?また、複数の業務を安定してこなすために意識していることがあれば教えていただきたいです。

新人ケア

さらさら

介護職・ヘルパー, 介護老人保健施設, 実務者研修

2・2026/09/15

コタロー

居宅ケアマネ

気持ちはとても伝わります。私も同じ様なタイプで、物事を一度で完了できず、なしかしら後であれを忘れていたとなります。急にうまくできなくなったのではなく気持ちが軽度の混乱をしているのではないでしょうか^_^もし、これがスケジュール的なものでしたら一つごとに区切りをつけて、気持ちを持ち直しましょう。また、気持ちが張ると逆効果なのでいくつかのステップや目標を少しずつ作ることで体が覚えてくれると思います^_^ マイナス感を持つとこれからの資格などのスキルアップにも影響が出ますよ。身体に負担にならない様にして下さい。

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