「カルテ」のお悩み相談

現在うつ病にて休職中の20代看護師です。 新卒で入った病院は電子カルテを採用しているところでした。 今後の転職先について考えたとき、紙カルテを採用している職場だと、戸惑うことも多いのかな……と考えています。 皆さんの中で、電子カルテの職場から紙カルテの職場に転職された経験のある方はいらっしゃいますか？ または周りにそのような方はいらっしゃいますか？ 実際のところ、電カルから紙に変わると不便さが気になったりするのでしょうか、お答えいただけますとありがたいです🙇‍♀️ よろしくお願いします。

カルテモチベーション記録

虐待を見てしまい、報告したら、虐待はしないようにしましょうという申し送りがされただけです。 その人は常習犯の介護士で、1年前に救急搬送させるほどの怪我をさせましたが、カルテにも残さず。 殴る蹴るはみんな見ているので上司に報告してますが、なにもしません。 呼びかけだけで良いのですかね。

怪我カルテ申し送り

毎日お疲れ様です！出勤は何分前に到着していることが多いですか？前残業結構してたりしますか？私の所は10分以上前にはカルテなど開けないことになっているのギリギリの人が多いのですが、転職する際の参考にしたいです。

カルテ残業転職

質問失礼いたします。 ポケットの中身について、このアプリ内のアンケートの回答の中にサージカルテープとあったと思います。 私の職場ではテープなどの衛生材料はポケットに入れたりポシェットに吊るさないように周知されています。直接患者に触れるものをそうして持ち歩くのは不潔であるという考え方です。 他の場所ではそういうことは言われないのかなと気になりました。あなたの職場では、これはポケットに入れてはいけないなどの決まりはありますか？

カルテ

病院のシステムの問題と、資金不足の為 電子カルテが導入されていません。 記録物は全て手書きの紙カルテです。 今時珍しい紙カルテ…という方はいらっしゃいますか？ また、今後転職も考えているのですが電子カルテって簡単に使いこなせますか？

カルテ記録辞めたい

指示内容や情報共有について、どのように伝達されていますか？ 申送り、カルテでの共有をしますが、たまたま休みだったり、見落としなどで知らない方がいます。 皆さんの周りではどう解決されてますか？

カルテ訪問看護正看護師

皆さんは電子カルテと手書きカルテどちらが得意ですか? 私は学生の頃からずっと電子カルテだったので、今のクリニックに来て手書きになって、とても苦労しています。 とくに医師の字が汚すぎて....

カルテクリニック正看護師

カルテに書いてあるfewsってなんの略かわかる方いませんか？？ 評価としては、lowやhighなどがあるみたいなのですが…

カルテ看護学生病院

皆さんのところの申し送りはどうやってどのくらいの時間かけてやっていますか？ 久しぶりの病院勤務ですが、今の職場の申し送りの無駄さにイライラします。 8時半　師長からの全体申し送り（約5〜10分） そのあと、チーム別に夜勤者からリーダーへ申し送り（約20分） リーダーから検温者へ申し送り（約20分） 機能別でチーム員は検温者と処置者に分かれています。 遅いと検温に９時半頃にしか行けません。 なんだ、この無駄な時間は？ 入ったばかりで、「こうじゃないと抜けたりするから仕方ないのよ」って言われて、えーって思ってしまいました。 前にいたところは、全部カルテから情報収集が当たり前で、夜勤からリーダーへの申し送りもありませんでした。あってもせめて15分以内。 皆さんのところはどんな感じですか？

カルテ情報収集申し送り

4月に転職しました。比較的落ち着いてる病院と紹介会社で入職したんですが、ほぼ残業してる状態です。私以外のスタッフも残業してます。 看護師10年目ですが、病院の流れも診療科も違うのに、同じ人数を受け持つという･･･。 入院の受け入れも多く、1日に4～5件。まぁ、普通の一般なら普通ですが、受け持ち看護師3人とかが普通にある。まぁ日勤者が少ない｡ 入院とか、オペ出しはまだ配慮してくれてますが、教える側も忙しい｡ また紙カルテだからDr.の記録読めない。今後の方向性や、リハビリ状況や画像結果、内服、点滴モロモロ分からない。そんな中で患者をみてる自分･･･。もぅ転職考えてしまいます……。 経験年数あるなら、1ヶ月で出来て当たり前ですか?? 甘えになるんですかね･･･。入職者私だけで同期がいないので言える人がいなくてフルストレスです。

カルテ残業外科

前の職場で抑うつ状態と診断をうけ休職をして挙げ句の果てには退職を促されて辞めました。 その後は、何年かニートをして再度他の病院へ就職しました。その際には休職していた経緯などを話したうえで採用を頂きました。 まだ入職して３年目ですが、膨大な仕事をさせられています。酷い時の夜勤は受け持ち人数最大30人、その中でも不穏患者やオペ後、重症患者ももちろんいます。 そのためご飯休憩や仮眠もとれず朝までぶっ通して働くことは多々あります。 中でも1人の医師は看護師に対して威圧的な態度で接してきます。入職したてでわからない業務を間違えて聞いてしまった時にはとても怒られた事を今でも覚えています。自分のお気に入りの看護師にはニコニコと仲良く話しています（極数人）みんなから嫌われているのは知っていますが、その医師から指示受けや確認などするってだけでとても気疲れしてしまいます。 たまに酷い時には、わからないように指示をカルテに書いて気付かず怒られる事などもあります。 これだけじゃないことは多々あり、日に日にご飯が食べれなくなり生きている事さえ辛くなってきました。 でも職員の人数は少なく休職するわけにもいきません。そしてメンタルの病院も定期的に受診してますが、医師からは『大変だね〜まぁ頑張って』と返されます。 私の頑張りが足りないんですか？私の考え方がおかしいんですか？

不穏仮眠カルテ

リハビリ病棟に勤務して4ヶ月経ちました。 未だにどの患者さんがどんな疾患で移動は自立なのか見守りなのかとか、情報収集してもすぐ忘れるし全く覚えられません。 昨日夜勤した時も、患者さんがトイレに行くのに自室トイレに車椅子だと思って連れていったら身障者用トイレに車椅子で連れていかなきゃいけなかったことを後で知りました。 怪我がなくて良かったものの、昼と夜時間帯によってADL動作は違うし、ずっと一緒のADLならまだしも回復に伴ってADLは変化していきいつの間にかまた動作方法が変わってます。 全く追いつきません。どうやって覚えたらいいんでしょう…ずっとPCカルテとにらめっこしてますが覚えられる気がしません…要領も悪く仕事ができない自分に嫌になります…

怪我カルテリハ

皆さんの勤務しているところでは、ADL自立でトイレへ一人で行ける方の排尿・排便回数の確認はいつしていますか？ 私は何度か転職経験があり、それぞれ働いた場所で夜勤経験もあります。その際は、揃って「夜勤者が、消灯前ないし起床時に排泄回数を確認しカルテへ記載する」というのがルールでした。 今の職場でも上記で、私自身夜勤帯で確認をしていましたが、今は諸事情で日勤常勤として働くようになりました。 最近忙しさがさらに増したせいなのか、そのカウントする方法が曖昧で、ほとんどの方が確認しなくなっている状況です。 夜勤の方にも話を聞いたところ、忙しくてそれを聞くどころじゃない・単純に忘れていた・知らない・正直どうでもいい…等、様々でした。人によっては元々医師の指示でカウント依頼があったりするので、抜けてはならないのでは…と思っています。 リーダーや上司にも相談をし、カンファレンス予定となりましたが、皆さんはどうされているか気になり投稿しました。

カンファレンスカルテリーダー

今日で回復期病棟に務め始めて15日目を終えたところです。 まだまだ手際や容量、効率が悪い中でやっています。 なにより悲しいのはカルテでの語彙力の無さです。 自分以外の記載された内容を見ると確実に自分の記載に語彙力がないことがはっきりと分かります。 言うなればなよなよして長ったらしい感じです。 患者さんの飲水介助やトイレ介助、目薬、食事介助など沢山詰まっていて昼休憩前までにカルテの記載が終わらず昼休憩に出かけたり… 患者さんの病態が分かっていなかったり… まだまだ仕事もろくに覚えられない、効率の悪い自分にイライラしています。 こんなときどうすればいいのでしょうか。 また、患者さんの情報は自分用のミニノートを作っておくべきでしょうか。 長文失礼致しました。

食事介助カルテ回復期

カルテの睡眠状況のところに 1月20日　○/✖️と書いてあった場合、 1/20の21:00-24:00 良好 1/21の24:00-6:00 全く寝ていない といった理解で合ってますか？ ○✖️の定義ではなく、/の意味が分かりません

カルテ病院病棟

母性看護学の実習を行っており、電子カルテに LMP、EDCと書かれていました。 EDCは出産予定日なのかな？と思うのですが、LMP とはどのような意味でしょうか？？ 基本的なことかも知れませんが、自分なりに教科書やインターネットで調べても分からなかったので質問します。是非教えてください。

カルテ実習看護学生

よく医師がカルテにPCの疑いって書いてあるんですけど、何のことだか分からないです😓 調べてもいろいろ出てきて、、、

カルテ正看護師病棟

一般科で働いていた頃は、時間前に出社して事前情報を取り、直ぐに動けるように準備するは当たり前でした。 しかし、一般企業で働く際にコンプライアンス研修や、仕事したことで感じることがありました。 契約時間外にカルテなどの個人情報にアクセスする事は正しい事ですか？ その際に確認した事は、契約時間外で確認した事にならないのではないか。 確認した事にするのであれば、そもそも就業時間内に行うと事ではないのか。 責任を負わなければならない事柄に対しての認識が、それまでがそうだったとか、そうしなければ業務がまわないのであれば、管理者として管理できてない事になるのではないか。 などなど。 そのことなどがあって以降、看護の常識は、そもそもが非常識だったのではないかと思うようになりました。 皆様はどう思われますか？

時間外労働カルテ施設

70代のターミナルの患者様。 SpO2低下で酸素投与開始。5ℓでムラあるけど100%とれる時あると朝申し送りを受けました。日勤で測定すると50%台で指のチアノーゼ出てました。モニターHR90〜100、120台でした。呼吸は努力様。カルテの指示で私はすぐ10ℓまで上げ、90-92%までとれるようになりました。指のチアノーゼは消えました。 ですが、看取る方で酸素を10ℓまで上げてよかったのか、逆に苦しかったりするのかな？と思ってます。 他の看護師は酸素そんな上げたらダメでしょ。ナルコーシスになるでしょ。と言われました。そんなに酸素入れなくても良かったのでしょうか。

モニターカルテ申し送り

みなさんの病院では電子カルテに移行していますか？前の病院では紙カルテに記録を書いていたのですが、病院を変えてから電子カルテになり、パソコンで記録しています。若い看護師はタイピングが早くすぐ記録を書き終えるのですが皆さんはタイピングを早くするために教室に通ったりなど工夫された方はいますでしょうか？

カルテ記録病院

昨日脳梗塞疑いでMRI上がった方がいて結果でたら連絡して といわれたのですが業務が重なり バタついていたこともあって撮り終わったことを 報告するのを忘れていました。 家に帰ってからそういえば…と気づき カルテにもMRI初見の返答がなかったような 気がしました。 自分の報告漏れで早期発見できるものが できなかったらと思うと怖くてしかたないです。 わざわざ連絡してといわれるのは 言われなければ結果を見ないということなのでしょうか？ 先生方は自分が出したオーダーの結果などは みないのでしょうか？

カルテドクター脳外科

いま看護学生1年目です！ アセスメントの勉強をし始めているのですが カルテの情報からゴードンの項目に当てはめて、アセスメントを書くのがどのように書いたらいいかわかりません😭 おすすめの本などあれば教えて頂きたいです！

カルテアセスメント看護学生

最近新しい病院に転勤して褥瘡委員を引き継いだのですが、カルテに入力すること、記録すること、などなど覚えることが沢山ありすぎて委員会ってこんなにやることありましたっけ？ってぐらいやることが多くてキャパオーバーしてます…笑 「みんな1回じゃ分からないからさ〜」って言われたのに「前の人から引き継がれなかった？」など言われて、1回じゃ分からないって言ったじゃん〜と思う気持ちと私の覚える力の無さと理解力の無さに幻滅するばかりです。月一病棟で勉強会開いて欲しい、と言われましたが、当の私が理解出来てないと勉強会も出来ないので慌てるばかりです。 1度、個人的に時間外にwocの方を呼んでカルテのやり方など教えてもらいましたがやること、確認すること大量で…その日は一通り説明だけで終わりました。 このままでは時間外ないしは休日にまで委員会のことを考えなければならない自体になりかねないです(それが普通なのかもしれませんが…)。勉強会やカルテ記載方法の説明、褥瘡関連の情報提供を病棟全体を巻き込んで効率よく日々の勤務と両立する方法は無いものか…皆さんがどうしてるか知りたいです。 また、病棟全体で浸透・統一させたいこと(カルテ記載方法や日々の記録の仕方など)を効率よく周知させるためにやってる事などあれば教えて欲しいです。 褥瘡についての良い書籍やここを勉強した方がいいなどあれば教えてくれるとありがたいです

カルテ記録勉強

コロナ関係のコールセンターで働いている方、実際に働いてみての感想を教えてください。 派遣の登録をしておりコールセンターの案件があるのでどうかなと思いまして…。 パソコンスキルは基本的なExcel、Wordは使えますし、病院勤務していた時は電子カルテを扱っていました。

カルテコロナ派遣

今入院中です。3日ぐらい前から看護師さんからは15日の夕方ICの後退院って聞いてました。 今朝先生が来られてIC後退院ですよね⁉️と聞くとまだ1週間なので週末どうかな～と思ってますとのことでした😵 たぶん先生がカルテにIC後ENT(調整)的なことを書いて看護師さんが誤解しちゃったんですよね💦 家族にも職場にも伝えてたし，家では子ども3人待ってるのでルンルンだったんですが…残念です😭 同業者として勘違いが分からなくもないので誰かを責めることもできず💧 退院したかったよ～〜〜😭😭💦

カルテ退院子ども

私の職場では、数年前に電子カルテを導入しましたが、古いものは紙カルテがそのまま保管されています。 先日、情報開示請求があったことをきっかけに、紙カルテに入っているべき書類がないことが発覚しました。入れ忘れなのか、紛失なのか、原因は分かりません。しかし、5年以上経過しているため、ご本人には「保管期限を過ぎているため、既に破棄した」と報告することになりました。 破棄したと言い張っても辻褄は合いますが、不誠実だな、杜撰だな、と思います。皆さんは、どう思われますか？これぐらいのことは、紙カルテの時は良くあることなのでしょうか？上手く立ち回れない、機転が効かない自分に悩んでいます。（破棄したと言ってしまえば乗り切れることは自分でも思い付きますが、私は誠実に謝罪したくなってしまいます。）

カルテストレス

私の病院では職員の個人情報やらパソコンで検索できるのは問題ではないかと思うのですが如何ですか？これは電子カルテに問題があるのでは？

カルテ病院

質問です。退院後も食事療法や運動療法が必要な患者さんっていますよね。そのような患者さんの場合、具体的な食事や運動の指示のようなことって、カルテかどこかに書いてあったりするのでしょうか？？ どなたか教えてください…！

神経内科透析室カルテ

皆さん日々の業務お疲れ様です。 前に勤めていた病院での話なのですが、先輩看護師が興味本位で同僚の電子カルテを閲覧していました。 同僚は精神的に辛くなってしまい、勤務先の病院の精神科を受診して、休職していました。 先輩看護師が「心配だね、大丈夫かな」などと言いながら、その同僚の電子カルテを勝手に開いて診察の内容を閲覧していました。 プライバシーの侵害もいいところですよね…。 その後先輩看護師は電子カルテで拾った情報をちぐはぐに繋ぎ合わせ、デマ情報を他の同僚看護師達に吹き込んでおりました。 私は同僚と直接連絡をとっていたので、「それは確実にデマでは？」と思うような内容に耳を疑いました。 流石に看護師としても、人としてもあり得ないなと思った経験だったのですが…。 興味本位で、自分と全く関係のない患者さんや同僚の電子カルテを閲覧する人って、どこの病院でもいるのでしょうか…？

カルテ先輩病院

産科領域についての質問です。 ①産科領域のカルテにbas＋とかかれていました。 怒責かかる、bas＋とかかれていることが多いのですが、どういう意味なのでしょうか？また、bas＋のため人工破膜がどういう意味なのかもわからなかったです… ②破水についてです。適時破水は、子宮口全開大の前後だと思うのですが、子宮口全開大のころに、人工破膜した場合は、どうでしょうか？ 遅延破水となりますか？ ご回答よろしくお願い致します。

カルテ