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もう辞めた病院の話ですが。モヤモヤした出来事を 思い出したので...

看護・お仕事

外来, 脳神経外科, 一般病院

3ヶ月前

もう辞めた病院の話ですが。モヤモヤした出来事を 思い出したので皆さんの考えも聞かせてもらいたいです。 当時、私は休日だったのですが 朝の送り中、詰所前で患者さんが突然意識消失してしまい 倒れてしまったそうです。すぐに気づき コードブルーをかけたり対応はしっかりとできて 患者さんもすぐに回復したそうです。 心臓の発作?だった記憶があります(数年前であやふや) その次の日、上記のことをインシデントとして振り返りを する場が設けられました。 シェル分析をして、項目を全て埋めろ、と。 どうしたら再発を防止できるのか?と。 「申し送り中で目が行き届いていなかった」 「患者の履き物が適切ではなかった」などの意見が出ていました。 倒れたことに関係あるのかなと思う意見も出てた記憶があります。 履き物がちゃんとしてたところで心臓発作は関係ないのでは…と… 私は急変して倒れたことに関して インシデントで振り返りをするのには少し違和感がありました。 当時まだ新人レベルだったのでろくに意見もできず聞いていました。 振り返りをした所で、急変を防げるわけではないと思いましたし 日頃の観察、ちょっとした変化を見逃さないことが大切なのでは ないかなと感じシェル分析をすることにモヤモヤしたことをたまに思い出します。 数年たった今も考えは同じです。 患者の急変などの場合、シェル分析は必要なのでしょうか???
予防
申し送り
急変
インシデント
アセスメント
勉強
新人
病院
病棟

回答


必要だと思います。 そして、履き物も直接的な因果関係はありませんが、転倒という枠組みの中では大事なことです。 シェル分析をして、その時に勤務していた全員がどうゆう動きをしてその場の対応をしていたかを振り返ることは、客観的にみることができるので今後の急変対応に必ず活かせると思います。

2022年01月17日 14:42

回答いただきありがとうございます。 シェル分析の必要性が分かりました。 当時の上司から同じことが聞けていたら モヤモヤせず振り返りの場に居られたと思います。 ありがとうございました。

2022年01月18日 04:24


申し送り中で目が行き届いてなかった→申し送り中でもナースステーションから病室が見渡せるような立ち位置で申し送りする。窓口に背を向けない。など。 改善点はあるかな?と思います^ ^

2022年01月17日 14:45

回答いただきありがとうございます 直ぐに気づけるように、という対策をたてるいみでも 分析は必要だと分かりました ありがとうございました

2022年01月18日 04:25


その場合、急変が起こった時の対応策を振り返ると良かったのかと思います。質問者さんの言う通りスリッパなど突然発作は関係ないですから。 私が元いた病院は、急変対応をした後に、振り返りを行ってました。まずは前兆があったか、卒倒したときどのような対応をしたか、その対応に対して改善できる点、良かった点を述べて次に繋げるという方法でした。インシデント報告も、反省点を述べるみたいな風潮続いてるところたくさんありますが、あれは反省文ではなくて、振り返りだと思ってやってます。

2022年01月17日 14:48

回答いただきありがとうございます 振り返りをすることは 私も必要だと思ってます。 インシデント=悪、となっている方たちが多く 主任に至っては「始末書」という言い方で とても嫌なイメージでした。 私もインシデント=次同じミスをしない、起こさないための振り返りだと思って書いています。 ありがとうございました

2022年01月18日 04:29


最近、経験した事です。やはり朝の7時30分頃でした、男性高齢者様が食事を食べ様とせず、 呼び掛けに反応されません。他の職員が声掛けしてもたてません。 バイタル測定は通常でした。とにかくいつもとは様子が違うので、公立病院へ救急搬送されました。 診察の結果、内服薬の中に合わ無い薬が有るとの事でした。直ぐに元気になられました。 ご本人を含め、ヒューマンエラーとは何だろうと今でも思います。 シェル分析を否定はしません、注意喚起は大切でしょう。人と人の関係が優先されるべきだと思います。

2022年01月17日 14:58

回答いただきありがとうございます 大変でしたね、お疲れ様でした。 内服薬の飲み合わせで急変が起こるのは 少し怖いですね その方は元気になられたみたいでよかったです。 そうですね、仰る通りです。。 お忙しい中回答ありがとうございました

2022年01月18日 04:31


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