poem後に、観察する採血データは、炎症反応と出血くらいでしょうか?わ...

にゃん

内科, 新人ナース

poem後に、観察する採血データは、炎症反応と出血くらいでしょうか? わかる方は至急お願いします。

2020/10/28

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にゃんさん esophageal sphincter:LES)の弛緩不全と食道体部の蠕動運動の障害を認める原因不明の食道運動機能障害である 1),2).経口内視鏡的筋層切開術(Per-Oral Endoscopic Myotomy:POEM)はInoueらによって考案された食道アカラシアに対する画期的な治療法で,その登場により,食道アカラシアの治療体系は大きく変わった 3).しかしながら,POEMは従来の内視鏡治療と比べて,外科手術の要素を多く含んでいるため,臨床上問題なく行うためのポイントも存在する.本稿では,POEMを安全かつ効果的に行うためのコツと注意点について述べたい.食道アカラシアの診断には上部消化管内視鏡検査,食道 X 線造影検査,食道内圧検査,胸腹部CT検査を行う.これらの検査で食道アカラシアと確定診断され,POEMを施行する場合は,外科手術に準じた全身麻酔のリスク評価を行う.POEMを行うにあたっては,気管内挿管のもと,全身麻酔下で行うが,内視鏡からの送気は必ずCO2を使用する.空気送気でPOEMを行うことは禁忌である. 筋層切開の始点は,自覚症状(つかえ感の位置),食道造影検査での狭窄部位,食道内圧検査での亜分類(シカゴ分類)をもとに決定し,筋層切開の終点は胃側2cm前後のところに置く.胃側まで筋層切開が進んだことを確認する方法としては,Double scope法が推奨される. ・全身麻酔のリスク評価 POEMは全身麻酔下で行うため,外科手術と同様の耐術能の評価が必要である.当院では,血液生化学検査,胸腹部X線検査,心電図,心エコー,呼吸機能検査を行った上で,麻酔科の術前診察を受けることにしている.抗凝固薬,抗血小板薬の内服の有無も必ず聴取する. 【POEMの前処置】 ・食道粘膜に対する前処置 POEM後,食道粘膜は縦隔と食道内腔を隔てる重要なバリアとして働く.手技中の粘膜損傷を避けることは言うまでもないが,術前に粘膜の状態を良くしておくことも,安全にPOEMを行うためにできる準備のひとつである.術前の内視鏡検査で,中等度以上の食道炎を認める場合は,細径(当院では6.5Fr.を選択)の経鼻チューブを胃内に挿入し,1~2週間の経腸栄養を行うと,食道内腔に残渣が貯留しないため,粘膜の状態が改善する(Figure 2).また食道炎の軽快により,炎症に隠れていた食道癌の存在が明らかになることもある.食道カンジダ症を伴う場合は,抗真菌薬の投与も検討する. Figure 2  術前の内視鏡検査で中等度以上の食道炎を認める場合は,細径の経鼻チューブを胃内に挿入し,1~2週間の経腸栄養を行うと,食道内腔に残渣が貯留しないため,粘膜の状態が改善する. ・食道内容に対する前処置 食道アカラシア患者では,数日間,欠食の状態にしていても,食道内に溜まった残渣が胃内まで流れないことが少なくない.この状態でPOEMを行うと,麻酔導入時の誤嚥や,術中の汚染に伴う縦隔炎,腹膜炎が起こる可能性がある.そのため,POEMの前には食道内に溜まった内容物をきれいに洗浄しておく必要がある.当院ではPOEM前日に内視鏡検査を行い,食道内の洗浄を行っている.POEM当日は,問診か前日までの検査で食道内の残渣が疑われる場合にのみ,麻酔導入直前に内視鏡による洗浄を行っている.この洗浄を省略するときは,誤嚥を防止する目的で,輪状軟骨圧迫下での迅速導入を麻酔科医に依頼している 11). Ⅱ POEMの手技のコツと注意点 【麻酔法・体位・CO2送気】 POEMは気管内挿管のもと,全身麻酔下で行う.術前のCTの情報を反映できるよう体位は仰臥位とし,内視鏡からの送気は必ずCO2を使用する.空気送気でPOEMを行うことは禁忌である.POEM中に高度な気腹が起こってないか確認ができるよう上腹部は露出した状態で手技を行う(Figure 3).当院では,『気腹の程度』と『CO2送気で行っていること』を30分ごとに確認をするようにしている.軽度の気腹であれば,一旦手技を中断し,CO2が吸収されるのを待つことも可能であるが,循環動態に影響を及ぼすような気腹を認める場合には,腹腔穿刺による脱気を行う.穿刺に用いるシリンジに清潔な生理食塩水を入れておくと脱気される様子が良く分かる(Figure 4). Figure 3  術前のCTの情報を反映できるよう体位は仰臥位とする.POEM中に高度な気腹が起こってないか確認ができるよう上腹部は露出して手技を行う. Figure 4  POEM中に循環動態に影響を及ぼすような気腹を認める場合には,腹腔穿刺による脱気を行う.穿刺に用いるシリンジに清潔な生理食塩水を入れておくと脱気される様子が良く分かる. 【POEMに使用する器具】 光源(EVIS LUCERA ELITE,Olympus社)は2台用意する(Figure 5).当初はGIF-H260(先端外径:9.8mm,Olympus社)を用いていたが,最近は,water jet機能の付いたGIF-H290Z(先端外径:9.9mm,Olympus社)を使用している.先端アタッチメントは,粘膜下層トンネルの作製から筋層切開までSTフード ショートタイプ(DH-28GR,Fujifilm社)を使用し,粘膜切開部の閉鎖の段階で通常の透明フード(D-201-11804,Olympus社)に付け替えている.高周波装置はVIO300D(ERBE社)を用い,Triangle Tip Knife J(KD-640L,Olympus社)をメインデバイスとして選択している.Triangle Tip Knife Jは,1本のデバイスで,すべての工程を行うことができる.近年はWater jet機能も付いたため,粘膜下層への局注や出血部位の同定がより簡便になった.粘膜下層の間隙が狭いときには,より先端がシャープなFlush knife BT 2.5mm(DK2620J,Fujifilm社)を,筋層切開の際に,強い収縮が原因で粘膜と筋層が常に接触するような場合には,周囲が絶縁されたSB knife Jr.(MD-47703W,住友ベークライト株式会社)をセカンドデバイスとして併用している. Figure 5  POEMのセッティング.当院では,ルーチンでDouble scope法によるLESの完全切開を確認しているため,光源を2台用意している. 【POEMのstrategy】 筋層切開の始点の位置は,自覚症状(つかえ感の位置),食道造影検査での狭窄部位,食道内圧検査での亜分類(シカゴ分類)といった情報をもとに総合的に判断する.特に食道体部に強い収縮を伴うシカゴ分類typeⅢの食道アカラシアについては,通常より長い筋層切開が求められる.胸部上部食道の前壁には,気管膜様部が存在し,この領域の筋層切開は術後の食道気管瘻を招く恐れがあるため,胸部上部食道を含む長い筋層切開を行う場合は,後壁切開が勧められる. Ⅲ POEMの手技の各論 【粘膜切開】 筋層切開を行う位置より2cm口側に粘膜切開を行う.解剖学的な裏打ちがない側壁(3時もしくは9時方向)で筋層切開を行うと,POEM後に憩室を発症する可能性がある.そのため,POEMは前壁,後壁で筋層切開を行うことが望ましい.筋層切開を前壁で行うのであれば,小彎側に筋層切開の終点を置くイメージで1-2時方向に粘膜切開を置く.後壁で行うのであれば,後述する斜走筋の温存と7時方向に存在する大動脈を避けることを目的として5時方向に粘膜切開を置く(Figure 6). Figure 6  通常のPOEMは解剖学的に裏打ちのある前壁もしくは後壁で筋層切開を行う.前壁の場合は1-2時方向に,後壁の場合は5時方向に粘膜切開を置く. 【粘膜下層トンネルの作製】 ・食道側の粘膜下層トンネルの作製 粘膜下層トンネルを作製する際には,食道粘膜に損傷を加えないよう,常に筋層側で操作を進める.トンネルの方向が直線的になるよう,スコープの軸を真っ直ぐに保ち,内輪筋の走行に対して常に垂直方向になるよう操作を進めることがコツである(Figure 7).シグモイド型のように食道自体が屈曲した症例では,胃側に向かって粘膜下層トンネルを作製することが難しい場合もあるため,ダブルスコープ法で,粘膜下層トンネルの方向を確認し,修正することも有効な方法である 12). Figure 7  直線的な粘膜下層トンネルを作製するには,スコープの軸を真っ直ぐに保ち,内輪筋の走行に対して常に垂直方向になるよう操作を進めることがコツである. ・胃側の粘膜下層トンネルの作製 胃の小彎側には,左胃動脈からの穿通枝が存在するが,それらは,斜走筋に並走するように存在している(Figure 8).斜走筋ならびに左胃動脈からの穿通枝の解剖を明らかにし,それらを温存する方向で操作を進めることで,出血を避けることができるほか,逆流防止機構のひとつである斜走筋を温存することでPOEM後のGERDの発症を少なくすることも期待される 13),14). Figure 8  左胃動脈からの穿通枝は,斜走筋に並走するように存在している.胃側の粘膜下層トンネルの作製にあたっては,斜走筋ならびに左胃動脈からの分枝の解剖を明らかにし,それらを温存する方向で操作を進める. 【筋層切開】 外縦筋との境を明らかにするため,肥厚した内輪筋を少しずつ切開していく(Figure 9-a).外縦筋が確認できた後は,Triangle Tip Knife Jを内輪筋と外縦筋の間のスペースに挿入し,内輪筋のみを選択的に切開していく.食道周囲の血管や神経を傷つけないようにするため,外縦筋は可能な限り温存する(Figure 9-b).一般的に,食道体部の内輪筋は通常の数倍にも肥厚しているが,LESはあまり肥厚がみられず,薄いバンドのような状態できつく閉まっている.この薄くなったLESを完全切開することこそが,POEMの最大の目的であるため,筋肉の肥厚のみに注目して,肥厚の乏しいLESの手前で筋層切開を終わらせないよう注意が必要である.(Figure 9-c).胃側には,左胃動脈からの分枝があり,これを損傷すると高度な出血を招く恐れがある.そのため,胃側の筋層切開は,盲目的な操作(奥から手前に引くような切開)は避け,手前の方から慎重に行う.ただし,前述したように粘膜下層トンネルを作製する段階で,斜走筋および左胃動脈の穿通枝が同定できていれば,その内側(胃の小彎正中)には大きな血管は存在しないため,安心して操作を進めることができる(Figure 9-d). Figure 9  食道体部の内輪筋は通常の数倍にも肥厚しているが,LESはあまり肥厚がみられない.筋肉の肥厚のみに注目して,肥厚の乏しいLESの手前で筋層切開を終わらせないよう注意が必要である.また,胃側の粘膜下層トンネルを作製する段階で,斜走筋および左胃動脈の穿通枝が同定できていれば,その内側(胃の小彎正中)には大きな血管は存在しないため,安心して筋層切開を進めることができる. 【下部食道括約部(Lower esophageal sphincter:LES)の確認】 LESの完全切開はPOEMの治療効果を左右する大きなポイントである.Heller筋層切開術では,LESの不完全切開を防ぐ目的で,食道の筋層切開に加え,胃側2cm前後まで筋層切開を行うことを重要視してきた 15).Heller筋層切開術とPOEMは,基本的には同じコンセプトの治療法であるため,POEM においても胃側2cm前後まで筋層切開が求められる 16).但し,POEMは食道内腔からの手技であるため,胃側の操作を行っているかどうかについては,Heller筋層切開術に比べると認識しづらい.POEMにおいて胃側までの操作を確認する方法がいくつか存在するが,その中でも直視下で確認を行うダブルスコープ法が最も信頼性が高いと考えられる 17),18).LESの不完全切開を防ぐため,当院ではこのダブルスコープ法を必ず行うようにしている.LESを完全切開出来た後は,きつく閉まっていた食道内腔が緩くなり,スコープがスムーズに通過するのが確認される(Figure 10). Figure 10  POEM前後のLESの内視鏡像.LESを完全切開出来た後は,きつく閉まっていた食道内腔が,程よく緩くなり,スコープがスムーズに通過する. ・ダブルスコープ法(Figure 11) Figure 11  メインスコープとは別に,セカンドスコープ(経鼻内視鏡)を胃内に挿入し,噴門部を観察する(メインスコープとセカンドスコープを逆にしても良い).POEMの操作が胃側まで到達していれば,粘膜下層トンネルの終点にあるメインスコープからの透過光を,胃内で確認することができる.胃内に挿入したスコープの径を基準として,胃側2cm前後まで筋層切開を行う. メインスコープとは別に,セカンドスコープ(経鼻内視鏡)を胃内に挿入し,噴門部を観察する.POEMの操作が胃側まで到達していれば,粘膜下層トンネルの終点にあるメインスコープからの透過光を,胃内で確認することができる.胃内に挿入したスコープの径を基準として,胃側2cm前後まで筋層切開を行う.メインスコープを胃内に,セカンドスコープを粘膜下層トンネル内に挿入しても良い. 【粘膜切開部の閉鎖】 操作がすべて終了した後は,粘膜切開部をクリップ(HX-610-90L EZ Clip,HX-610-90S EZ Clip Olympus)で閉鎖する.最初のクリップを肛門側に,2つ目のクリップを口側に置くと,粘膜のズレや内反を予防することができる(Figure 12). Figure 12  粘膜切開部の閉鎖.最初のクリップを肛門側に,2つ目のクリップを口側に置くと,粘膜のズレや内反を予防することができる. クリップによる閉鎖がうまくいかない場合は,口側のクリップを糸で牽引すると,残りのクリッピングが簡便になる 19).慢性の食道炎などによる粘膜の肥厚が原因で,クリップによる閉鎖が困難な場合は,エンドループなどによる閉鎖も考慮する 20). 【治療成績】 短期(治療後6カ月以内)の奏効率は,Inoueらは,91.3%(500例の検討.Eckardt score(以下ES)≤2もしくはESが4点以上改善を奏効と定義),Minamiらは100%(70例の検討.ES≤3を奏効と定義),Shiwakuらは99%(100例の検討.ES≤3を奏効と定義)と報告している 21)~23).3年以上の長期成績については,Inoueらが88.5%(500例の検討.ES≤2もしくは4点以上改善を奏効と定義)であったと述べている 21).Akintoyeらは,36施設における計2,373症例をメタ解析した結果,POEMの奏効率は98%であったと報告している 24). Ⅳ おわりに POEMを効果的にかつ安全に行うためのコツと注意点を述べた.本治療を行うにあたっては,経口内視鏡の技術に加え,治療に関わる解剖と従来の外科手術の理解,そしてPOEM特有のポイントを押さえておく必要がある.   本論文内容に関連する著者の利益相反:井上晴洋(「東京国際内視鏡ライブに対する奨学金寄附」オリンパス㈱,ボストン,「POEM&ARMS研究会」タケダ) だそうです。 答えになりましたか?

2021/04/14

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「採血」のお悩み相談

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いつもありがとうございます。1年目の看護師です。 血液培養の採血するタイミングについて。 発熱時に取らない場合もあり、どのタイミングでリーダーやドクターに報告して血液培養を取るか分かりません。 38.0℃以上や悪寒があり原因不明。 かつ、血液培養をまだ取っていない時、電子カルテをみて抗菌薬を変更しようと思っている時。 、、、でよかったでしょうか⁇ もしくは、判断つきかねるときは、すぐにリーダーへ⁇ お手数ですが、ご教示のほど、宜しくお願いします。

採血1年目勉強

あみ

内科, 循環器科, 急性期, 超急性期, その他の科, 新人ナース, 脳神経外科, 一般病院, 慢性期, 終末期, 透析

52024/01/16

ajane33355

内科, 外科, 呼吸器科, 消化器内科, 循環器科, 小児科, 精神科, 心療内科, 整形外科, 美容外科, 産科・婦人科, 泌尿器科, 新人ナース, プリセプター, ママナース, パパナース, 病棟, クリニック, 訪問看護, 介護施設, 老健施設, 学生, 離職中, 保健師, リーダー, 外来, 神経内科, 消化器外科, 一般病院, 大学病院, 保育園・学校, 派遣, 小規模多機能, 看護多機能, 助産師

看護師怎麼了

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キャリア・転職

採血とルート確保がもともと苦手で、しなくてもいい職場があれば教えて下さい。 総合病院の内科で8年、認可保育園で7年働いています。今後、介護施設やクリニック、訪問看護でも働いてみたいと思っているのですが、ブランクもあり採血とルート確保はしたくありません。

ルート介護施設採血

ちず

内科, 小児科, ママナース, 病棟, リーダー, 保育園・学校

202022/07/11

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初めして。 ゆずと申します。 デイサービスや訪問入浴なら ルート確保ないと思います! 訪問看護は職場によって多いところと少ないところがあるみたいですね。 ただ、急に必要になったり基本的に変わり手がすぐには用意できない、家族さんにすごく見られながらすることもあるので病院よりもなかなかのプレッシャーはありますね。 クリニックは学生の時に経験がありますが、 やっぱり採血やルートキープは必要なイメージですね。 参考になれば幸いです。

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看護・お仕事

看護師をしてると、どうしても採血することが出来ない難しい血管の人っていますよね。 そんな時工夫している事とか、おすすめな方法があれば教えて欲しいです。

採血夜勤メンタル

ゆう

内科, 派遣

62023/08/28

みー

外科, 病棟

難しい時って困りますよね。 誰も悪くないんですが、、 みなさんやってることだとは思いますが、温める、Gを変える、マッサージ、軽く叩く、駆血帯の強さを変える、それくらいしか思いつかないですね。

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👑看護・お仕事 殿堂入りお悩み相談

看護・お仕事
👑殿堂入り

ただふと思った素朴な質問です。 自費購入するナースシューズ(職場で使用してる靴)っていくらくらいのものをどのくらいの期間使用していますか? わたしの職場の指定は「白のスニーカー」。 すぐに汚くなるので1,500円は絶対に超えたくない思いがあり笑、商店街の靴屋さんやネットで安く見つけた時に買って半年〜1年未満で交換しています。 職場の人が「ナースシューズに3000円以上は出せない」って言ってて、わたしの倍額は出せるのか!とびっくりしたので、世の皆さんはどうなのかなと…🤔

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呼吸器科, その他の科, 病棟, 老健施設, 神経内科, 一般病院

342021/09/24

M

プリセプター, 病棟, リーダー, NICU, 一般病院, 大学病院

おつかれさまです!私は1足3000円くらいのものをサイト買ってます。oneさんと同じく半年〜1年いかないくらい履いてます。毎回2足買って交互に履いて…というのをルーティンにしてます。1500円で買えるのなら私も絶対そっちにしてると思うので良い買い物されてて羨ましいです!(笑)

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看護・お仕事
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やらかしました。。 今日はじめての創処置をしました。 物品で滅菌の鑷子やハサミを使ったのですが、 ゴミと一緒に、ノリで鑷子達を捨てました。。 患者に使用した物品は使い捨て、という認識が頭の中にあって…。 プリセプターに 「普通鑷子捨てる!?明らかに使い捨てて良いような安物じゃないよね?」 「そんなミスした新人、あなたが初めてだよ」 と言われました。。 たしかに、よくよく考えてみれば 手術室で使った物品も全部滅菌して使いまわすし、 滅菌の種類とかも学校で習ったはずなのに なんで頭回らなかったんだろう😭 市長さんは、 患者さんに迷惑かけたわけじゃないから大丈夫、 と慰めてくれましたが、、 自分が情けなくて情けなくて😭 明日からの勤務が怖い笑 こんなバカな私をせめて笑い飛ばしてください笑

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えー。私も捨てたことありますよ。 私はクーパー ハザードボックス閉めてたのをこじ開けるはめに。 これは私じゃないけど、患者さんのガラケーを洗濯ものと一緒に出しちゃったり。(これは問題か💦)

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PNSとそうじゃ無いのを両方知っている方に質問です。ぶっちゃけ、どっちがいいですか? 私の病院は3年前からPNSを導入して、一部の病棟はその後、PNSを廃止しました。 私は、そのPNSを廃止した病棟からまだPNSをやっている病棟に9月に異動してきました。 ぶっちゃけ、新人のレベルにかなりの差が出ているなぁと感じざるを得ませんでした。 色々な病棟に入院したことのある患者さんも、「(私が異動する前の病棟の方が)新人が患者から見てもよく動けてたよ」と言っていました。 現病棟はPNSだけれども、結局は忙しくて、新人の面倒を見てられず、清潔ケアや単純に点滴を繋げてくるなど、簡単な仕事しか新人にさせていませんでした。PNSを廃止した病棟では、イベントは必ずと言っていいほど新人に担当させて、指導者やリーダーが責任持って指導することで、新人ができることがどんどん増えていったと思っています。 現在の病棟はスタッフの人数が少ないので、1ペアで患者14人とか受け持つことも当たり前な感じです。 朝の情報収集にも時間がかかり、結果、患者のことがわからないという状況になります。新人も放置されるのなら、PNSの意味があるのか疑問です。 先日も、入職して10ヶ月経つけど造影MRIの検査出しをした事がなく、やり方がわからない新人さんが、先輩に「今までやったことないの!?もう10ヶ月なんだから、未経験なことは自分から積極的に言って!」と言われていて、そんな無茶な…と思いました。 新人さんが可愛そう、と感じることもある反面、ペアの先輩が何か処置をしているけど、ペアの新人はのんびり記録していて、「(処置を)やったことあるの?無いなら見学したほうがいいんじゃないの?」と声をかけても、「記録終わってないんで」と。。。 早く色々覚えたい!という、意欲があまり感じられず…これはPNS云々よりも、その新人の性格かな?とも思いましたが、ほとんどの新人に当てはまりました。。。時代柄でしょうか?? 私はどちらかといえば、PNSは好きじゃありません。 でもPNSでやれというからには、もっと業務量に見合った、新人を指導しながら業務ができるゆとりが欲しいです。 PNSもそうじゃないのも経験している方は、どちらの方が良いと思いますか?

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看護の全体的な方針でPNS導入でしょうけど、職場の性質、性格的なところで合う合わないがあると思いますよ🎵昔は機能的、チーム的、混合的と有りましたが、最初は皆さん右往左往でした。しかしスムーズに業務をこなしてましたよ。勿論、指導する事も😉🆗✨でしたよ🎵どうしてもPNSの導入なら皆さんと意見交換を行うべきと思いますよ🎵それに人手が足りないのは昔から口癖のように言われていますよ🎵人手が足りない分は足りるように業務をこなしている人もいます。意欲的でない新人も昔からいますのでね🎵とどのつまり看護師が自分の仕事への向き合い方になると思いますよ🎵僕は昔の人間なので、昔は良かったよしか言えませんが、今と比べると個人的な動きが多いと思います。昔は患者様、スタッフ全員に目を配れる人が沢山いて新人の指導もしっかりしていましたし、新人さんも答えてくれましたよ🎵今のアナタに出来るでしょうか⁉️物事の良し悪しの批判は簡単です。僕も出来ます。自分で何か解決策があるなら実施してみてはどうでしょうか⁉️そういう事と思いますよ🎵人の命は地球より重いと言った人がいます。ならば1人で抱えるのは到底ムリですね🎵ならば皆で抱えましょうね🎵僕の持論ですけど、頑張って👊😆🎵

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