「ケアプラン」のお悩み相談

私の場合ですが、実習初日にオリエンテーション（訪問、面接時に確認することや注意点などの説明、対象者についての情報の確認）をした上で、実際にご自宅へ訪問しアセスメントを行いました。 訪問時には、自宅周辺の環境の確認として、こういうところを見ると良いよ、などのアドバイスもいただきました。 得た情報を元に課題分析シートなどを埋め、ケアプランの作成をしていましたが、その他に指導担当者に付いて、他の利用者のご自宅の訪問やデイサービスの見学も行いました。 日程上都合がつかず、私は見学はできませんでしたが、他の実習先ではサービス担当者会議に参加した方も居ましたよ。 実習頑張ってください。

個人的に、全く期待はできないです…😅

結局、要支援が要介護になる前提で受け持つのでしょうが、前担当者が適当にやっていて後々ドツボにハマることも。 2〜3件が限度かと思う。 包括経験者なら馴染みもありますが、居宅をやっていると要支援を多く持つのはしんどいと思う。

こんばんは。 私が居宅cmだった頃は担当者会議の前半に参加者で前プランの評価をして、後半に原案の会議を行っておりました。 なので評価日は3/28。 作成日は原案は3/28。 原案に変更なしな場合は3/28のまま。 変更ありの場合は3/28〜3/31の間に作成日を変更。 をしていました。 4/1以降には設定しませんでした。 サインは4/1までに貰いに行くのが前提でどうしても無理な場合は4/1以降に3/31迄の日付で頂いてました。

こんにちは。 私は ニーズ 「病気のため、自宅で入浴や体を拭く事も難しく困っている」 長期目標 「定期的に入浴・清拭を行い身体を清潔維持する」 短期目標 通所介護の入浴サービスを利用し身体を綺麗に洗う」 てな感じにしますかねぇ😅

四国か関東どちらかでケアマネ固定、関東の事業所とはZOOMで担会すれば良いかも。 地域包括に聞いてみてはどうでしょうか。

法律＝介護保険上は、一連の流れが必要とされています。その一連の中に、担当者会議があり、ご本人、ご家族の参加はするように解釈されています。しかし、開催出来ない理由がある時には、各専門への照会対応も（状態化しないなら）認められています。多くは文書照会ですが、ケアマネが電話する場合もあります。 状態がどうであっても同じです。あまり変わらないのはほぼ関係ないですね。 そして、コロナや時間調整の都合、など、（ケアマネの）支援経過に残しておけば、一応は問題ありません。あと、例外や指導対象については、そこそこでの地域差はあります。扱い、考え方が違うんですよね…それは、都道府県でなく、各保険者＝市町村によっての違いになります。

あの研修は、異常なスピードで進むので、分からないのが当たり前です、だいたいは。 よく意見が出るところですね、もっと箇所を絞って煮詰めてやった方が良いとか。そして、韓信さんは、介護のご経験で、通所系、出来ればその担当者会議に出られた事はおありですか? 基本は居宅のケアマネとして研修は進みますし、実習先も居宅ケアマネ事務所ですから、入所や入居系のみのご経験であれば、ちょっとはより苦労が多いと思います。 ちなみに、本当に研修では理解は難しいです。 ただ課題を提出し、演習を皆さんでやりきり、申請してケアマネの登録証を頂きさえすれば、それがゴールで（言うまでもありませんね…💧）、出席さえしていけばクリアできます、もう合格された訳ですので、安心して受けられて下さいね。

お疲れ様でございます。失禁があるのならば、トイレ誘導でしょう。気にしても、しょうがないです。何とかなる。情報見ても、それと違う人は結構いますよ。チームケアで頑張って下さい。

状態が変わった時、新しいサービスが追加になった時、有効期限が切れる時、プランの更新時期時 くらいですかね。

評価の記録は普通の基本通り目標期間が６か月なら、その時＝６か月の評価でよいです。もちろん、最低法律上のアセスメント＝訪問確認記録は最高で３ヶ月毎必要です。 介護保険を使っている以上事業対象者も同じです。 念のためですが、それ以上に実施するのは、もちろん自由です。毎月モニタリング＝部分評価をしている居宅もあります。 運動器加算のある方は、３ヶ月に一度は評価（毎月モニタリング記録）が必要です。

コメント失礼します。 在宅の方を対象とされているという認識でよろしいでしょうか？ 多いのは、配食サービスや自費ヘルパー、シルバー人材センターですかね。 例えば、配食と言っても｢配達のみ｣｢安否確認｣｢セッティングまで｣など、幅広いです。 今は配食に絞り、話をしていますが ・バランスの良い食事を摂る ・定期的な訪問で安全の確保を行う ・カロリーや塩分摂取量のコントロールを行う など、表現の仕方は多種多様です。 他にも、ボランティアやデイの一角で行う喫茶スペースの利用、家事代行(家政婦的な)など、色々ありますよ。

どのようなケアを行うかで時間が変わってくるので、どういうケアが必要で訪問看護を依頼してたのか、医師から指示書はどうなっているのか、訪問看護の管理者と相談してみたほうが良いと思います。これぐらい時間がかかると教えてくれると思います。逆に金銭的に厳しいのでこのくらいの時間で週何回で何とかならないかと相談することもあります。

脱水やビタミン欠乏症、肝疾患などで倒れて救急搬送でもされない限り変わらないと思います。

いえ、失礼ながらおかしい流れです。 事業所によって、プライドの高い人の固まりの現れ方は違います。もちろんプライドは悪い事ではないのですが、一〜十、でなく一〜百まで言ってくる、超自信満々な集団や、「力を貸して」と言いながら、何も信頼していない事を平気で言ってくる集団＝２人以上、など、まあ曲はあります。私も良さは認めて来ましたが、丁度良いと言いますか、新人ケアマネが育ちやすい所はないな、と実感してきました。それがケアマネの世界ですね、心が強ければ、対して嫌とも思いませんが、まあそんなもんだと思って、自己のアセスメント力と、機敏性が身に付けられればよいと思うのが良いですね。稀に人としても尊敬する方にも出会いますが。 さて、まず要支援者のプランは、普通は慣れた後から任せられます。包括に事業所の力量を見せないといけない、つまり信頼られないといけないので、普通は最初に、はあり得ないです。実際に予防プランは難しいものです、同じような事や、細かな分析が必要で、自分の職場の先輩ケアマネや管理者にOkもらい、その後包括の職員におーけーの印を貰う必要があるので、はっきり申して難易度は上です、普通は。 失礼ながら、教育体制と言いますか、事業所の考えに疑問がありますねー…　話してみないと、確実な事は言えませんが!

お疲れ様です。 次の更新分から順次切り替えて行けば良いのではないかと思いますが、前任者に確認してみれれたらどうでしょうか。

すみません、上げ足をとるつもりは全くありませんが、真剣に読ませて頂いていますので…居宅ケアマネになり３ヶ月で→今半年になる… これは、居宅ケアマネになられて、３ヶ月から担当されている同じ方を、居宅ケアマネになられて半年経った今も見ている、と言う事でしょうか? ３ヶ月や半年は、１つの区切りとして大事な期間なので、気になりました。使用ソフトも、例えばカイポケなど使いやすい物から、半年ではご苦労されるだろうな、と思えるMDS 等ありますねー。さて、私は居宅を３年ほどやっていましたが、しばらくデイサービスの管理者兼相談員をして、今昨年９月より施設ケアマネ（特養）です。はっきりもうして、居宅ケアマネは責任がかなり重いです、ひしひしと感じておられると思います。 一番気をつけて…気をつけるのがたくさん過ぎますね、その前段階のアセスメントの記録、“課題分析”の項目が全ての項目に正しく網羅され、そこと繋がるプランの目標の言葉表記とあっているか、等、、 しかし、まず気にすべきは、利用者さんやご家族に分かりやすい言葉か、ですね。 たとえばバイタルと文言に入っていたら、かっこ書きでもよいので（血圧）と表記するなど。 あと、次に目標が多すぎや長過ぎもしばしば見ましたが、とても気になる所です。もう90にもなられるのに、目標が5つなど、無理ですよね、そして伝わりにくいです。後々のモニタリングも大変ですし、優先すべき的が絞れていないとしか言えないです。 作成には、本当に気を揉みますが…

軽微として支援経過とは？ 文面から見ると、残り１ヶ月は担当者会議をせずプランを継続という事でしょうか？ 現状維持なら継続して目標期間更新でも良いと思いますが、担当者ケアマネが変わりアセスメントにも変更が応じるのでしたら担当者会議は必要と思います。 ただのケアマネ変更なら必要な対応を支援経過に書き見え消しで書類変更が妥当と思われます。

韓信様　コメント失礼致します。 ケアマネ実務研修の受け入れの方で検討しております。 逆にどのような事を研修時に学びたいと思っておりますか？

私も去年までグループホームの介護兼計画作成でした。 計画作成業務は現場の合間や１日現場を離れる日をもらってしてましたね。正直グループホームはそんなに計画作成業務は多くないので、それで十分でした。

僕は老健ですが、同じく利用者様にあまり変化がないので、画一的なケアプランになっています。ただ、運営指導もそれでも通ることも気が緩む理由になっています。

訪問介護で、サ責として請求もやっていました。 障害の上乗せの部分は、時間も支給時間も基本決まっています。 その為、介護保険で使用する部分の提供を渡せば良いかと思います。 基本、どちらかが余ったからと言って、制度を変更して、請求することはないと思います。

お疲れ様です！ 以前ケアマネとして働いてた者です。 現在もデイサービスを利用されており、そこに追加で2日間という希望であれば、軽微な変更として担当者会議を行わなくても良い場合があります（自治体によって異なります） また、ご家族より電話があった日に合わせ、照会票を各事業所にお願いすれば、わざわざ再度担当者会議で集まることなくケアプランに組み込むことができます！ 追加した場合の利用票の署名は必ず必要かと思います！

コメント失礼します。 サ責経験者です。 掃除のグレーゾーンってたくさんありますよね… トイレの棚やお風呂の拭き上げなど、どの家庭でもやっている内容とは異なりますので、個別対応をしています。 ご自身が以前から、毎回されていた場合は「日常生活を送る上で必要」と判断し、プランに落とし込んで頂いていました。 たまにされていた場合は、日常生活の範囲外と判断し実施しません。 私が勤めていた事業所は自費サービス併用可能だったので、介護保険＋自費(30分程度)で訪問するケースが多かったです。 また、自立支援での掃除の場合は「ご一緒に行う」ことで、グレーゾーンを回避されるケースもありました。

ご家族さまは一緒に住まれているのでしょうか？ 一緒に住んでいる場合は、家族の負担などはあるのでしょうか？？ 薬剤調整が必要な場合であれば入院になるかと思いますが、そうならなかった場合はご家族にご利用者さんの症状の現状を理解してもらう必要があるのかなと思います。(デイに行けない症状の現状など…) あとは、地域連携室と主治医を通して医師からご家族へ病状説明、デイサービスに利用できない場合は自宅でご家族さまがみてくれるサポート体制があるのか、なければグループホームなど施設を検討するかなど医師から方針を少し話していただけると良いのかなと感じました。 あまり良いアドバイスになっておらずすみません。

介護度の認定日はいつなのでしょうか?　そして退院と利用再開、暫定プランの短期目標期間はいつか、、により考える所です、ケアマネとしては。暫定利用って事は区分変更されたか、急遽サービス（今回はデイサービス）が必要になられたわけですよね。入院の理由や状況によっては再度の認定も考えます。 退院時カンファはなかったのですか? 認定日になっていないのでしたら、暫定でしか作れないので、デイサービスもそれで対応するしかありません。もし、認定日を過ぎているなら、仮に再認定（区変）するにしても暫定でないプランは必要です。 ケアマネによっては、疾病によっては数週間見てプランを対応する場合も実務上はあり得ます。いずれにしても、繰り返しになりますが、暫定の目標期間と、認定の有無＝認定日がいつか、によって、どうするかを決めるケースです。ただ、認定がおりたあとはもちろんケアプランもそれに沿った通所介護計画書が必要な事は言うまでもありませんが…

まずは上司と話し合って下さい。ケアプランが見られないなんてあり得ません。ただ、「個人情報」って言葉が返ってきた時の為に個人情報保護法については、私でよければ相談に乗りますから。

介護の場合月1回居宅訪問、支援は3カ月に1回居宅訪問を受け入れモニタリングを受ける義務があります。 ケアマネから接触してこない事は法令違反に当たります。 私はデイサービス相談員ですが、コロナ以降、紹介と言ってケアマネから、家族が接触拒否の為に、担当者会議しません。と言う通知が多く来ますが、え？旅行行ったり、送迎の時家族がマスクしてなかったり、社交的な家族なのに？本当に？家族接触拒否してるの？って思う事が多くあります。 そう言う名目を書類上、勝手な作成をして接触しない方向に持っていってるのでは？と思うケアマネさんも正直います。直接、聞いた事は無いですが、？？？って言う事は、実際ありますよ。 役職に行って地域包括か、介護援護課に相談してみる事を進めます。 場合により別のケアマネを紹介して貰うのも良いと思います。

特養の担当者会議は、施設ごとにやり方が違いますね。 施設内の会議の一環として各部所(介護・看護・栄養士・相談員・ケアマネ)の担当者が集まって月に一回まとめて更新分の担当者会議をされているところもあれば、家族も個別に来てもらってその都合に合わせてケアマネと担当介護スタッフ・ご利用者とで個別にするところもありました。 アセスメントやご利用者・家族の意向、他の専門職の意見の集約等ができて会議の記録も残せていたら良いのではないかと思います。

難しいですね。 どちらも間違って無いとは、思います。 なので、退去を進める事は間違っているとも言えるし、間違って無いともいえますね。